Criterios diagnósticos de trastornos mentales
F90-98 TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO Y DE LAS EMOCIONES DE COMIENZO HABITUAL EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA
F99 TRASTORNO MENTAL SIN ESPECIFICACION
F90.0 Trastorno de la actividad y de la atención
F90.1 Trastorno hipercinético disocial
F90.8 Otros trastornos hipercinéticos
F90.9 Trastorno hipercinético sin especificación
F91.0 Trastorno disocial limitado al contexto familiar
F91.1 Trastorno disocial en niños no socializados
F91.2 Trastorno disocial en niños socializados
F91.3 Trastorno disocial desafiante y oposicionista
F91.8 Otros trastornos disociales
F91.9 Trastorno disocial sin especificación
F92.0 Trastorno disocial depresivo
F92.8 Otros trastornos disociales y de las emociones mixtos
F92.9 Trastorno disocial y de las emociones mixto sin especificación
F93 Trastornos de las emociones de comienzo habitual en la infancia
F93.0 Trastorno de ansiedad de separación de la infancia
F93.1 Trastorno de ansiedad fóbica de la infancia
F93.2 Trastorno de hipersensibilidad social de la infancia
F93.3 Trastorno de rivalidad entre hermanos
F93.8 Otros trastornos de las emociones en la infancia
F93.9 Trastorno de las emociones en la infancia sin especificación
F94 Trastornos del comportamiento social de comienzo habitual en la infancia y adolescencia
F94.0 Mutismo selectivo
F94.1 Trastorno de vinculación de la infancia reactivo
F94.2 Trastorno de vinculación de la infancia desinhibido
F94.8 Otros trastornos del comportamiento social en la infancia y adolescencia
F94.9 Trastorno del comportamiento social en la infancia y adolescencia sin especificación
F95.0 Trastorno de tics transitorios
F95.1 Trastorno de tics crónicos motores o fonatorios
F95.2 Trastorno de tics múltiples motores y fonatorios combinados (síndrome de Gilles de la Tourette)
F95.8 Otros trastornos de tics
F95.9 Trastorno de tics sin especificación
F98.0 Enuresis no orgánica
F98.1 Encopresis no orgánica
F98.2 Trastorno de la conducta alimentaria en la infancia
F98.3 Pica en la infancia
F98.4 Trastorno de estereotipias motrices
F98.5 Tartamudeo (espasmofemia)
F98.6 Farfulleo
F98.8 Otros trastornos de las emociones y del comportamiento en la infancia y adolescencia especificados
F98.9 Trastorno de las emociones y del comportamiento de comienzo habitual en la infancia o la adolescencia sin especificación
F90 TRASTORNOS HIPERCINETICOS
Se trata de un grupo de trastornos caracterizados por
un comienzo precoz, la combinación de un comportamiento
hiperactivo y pobremente modulado con una marcada falta de
atención y de continuidad en las tareas y porque estos problemas
se presentan en las situaciones mas variadas y persisten a lo
largo del tiempo.
Suele aceptarse que ciertas anomalías constitucionales juegan un
papel clave en la génesis de estos trastornos, pero de momento
no se conoce una etiología específica. En los últimos años se
ha difundido el término diagnóstico de "trastorno por
déficit de atención". Sin embargo, este término no se
utiliza aquí porque implica un conocimiento de procesos
psicológicos del que se carece y llevaría a incluir a niños
con preocupaciones ansiosas, apáticos y soñadores, cuyos
problemas son probablemente de diferente naturaleza. No obstante
está claro que desde el punto de vista del comportamiento, el
déficit de atención constituye un rasgo central de estos
síndromes hipercinéticos.
Los trastornos hipercinéticos tienen un comienzo temprano (por
lo general durante los cinco primeros años de la vida). Sus
características principales son una falta de persistencia en
actividades que requieren la participación de procesos
cognoscitivos y una tendencia a cambiar de una actividad a otra
sin terminar ninguna, junto con una actividad desorganizada, mal
regulada y excesiva. Normalmente estas dificultades persisten
durante los años de escolaridad e incluso en la vida adulta,
pero en muchos de los afectados se produce, con el paso de los
años, una mejoría gradual de la hiperactividad y del déficit
de la atención.
El trastorno puede acompañarse de otras anomalías. Los niños
hipercinéticos suelen ser descuidados e impulsivos, propensos a
accidentes, y plantean problemas de disciplina por saltarse
normas, mas que por desafíos deliberados a las mismas por una
falta de premeditación. Su relación social con los adultos
suelen ser desinhibidas, con una falta de la prudencia y reserva
naturales. Son impopulares con otros niños y pueden llegar a
convertirse en niños aislados. Es frecuente la presencia de un
déficit cognoscitivo y son extraordinariamente frecuentes los
retrasos específicos en el desarrollo motor y del lenguaje.
Son complicaciones secundarias un comportamiento disocial,
antisocial y una baja estimación de si mismo. Hay un
considerable solapamiento entre la hipercinesia y otras formas de
comportamiento anormal como el trastorno disocial en niños no
socializados. Sin embargo, la evidencia más general tiende a
distinguir un grupo en el cual la hipercinesia es el problema
principal.
Los trastornos hipercinéticos se presentan en varones con una
frecuencia varias veces superior a la que se presentan en el sexo
femenino. Es frecuente que se acompañe de problemas de lectura o
del aprendizaje.
Pautas para el diagnóstico
Los rasgos cardinales son el déficit de atención y
la hiperactividad. El diagnóstico requiere la presencia de
ambos, que deben manifestarse en mas de una situación (por
ejemplo, en clase, en la consulta).
El trastorno de la atención se pone de manifiesto por una
interrupción prematura de la ejecución de tareas y por dejar
actividades sin terminar. Los chicos cambian frecuentemente de
una actividad a otra, dando la impresión que pierden la
atención en una tarea porque pasan a entretenerse con otra
(aunque estudios de laboratorio no demuestran con precisión un
grado extraordinario de distracción sensorial o perceptiva).
Estos deficits en la persistencia y de la atención deben ser
diagnosticados sólo si son excesivos para la edad y C.I. del
afectado.
La hiperactividad implica una inquietud excesiva, en especial en
situaciones que requieren una relativa calma. Dependiendo de las
circunstancias, puede manifestarse como saltar y correr sin rumbo
fijo, como la imposibilidad de permanecer sentado cuando es
necesario estarlo, por una verborrea o alboroto o por una
inquietud general acompañada de gesticulaciones y contorsiones.
El criterio para la valoración de si una actividad es excesiva
está en función del contexto, es decir, de lo que sería de
esperar en esa situación concreta y de lo que sería normal
teniendo en cuenta la edad y el C.I. del niño. Este rasgo
comportamental es más evidente en las situaciones extremas y muy
estructuradas que requieren un alto grado de control del
comportamiento propio.
Los rasgos asociados, que apoyan el diagnóstico aunque no son
suficientes ni necesarios para el mismo, son: desinhibición en
la relación social, falta de precaución en las situaciones de
peligro y quebrantamiento impulsivo de algunas normas sociales
(como por ejemplo, la intromisión o interrupción de la
actividad de otras personas, respuestas prematuras a preguntas
sin permitir que se hayan terminado de formular, o en la
imposibilidad de esperar a que le toque su turno).
Los trastornos del aprendizaje y la torpeza de movimientos que
acompañan con gran frecuencia al trastorno hipercinético, se
codificarán aparte (F80
F89), ya que en la actualidad no forman
parte del diagnóstico de trastorno hipercinético.
Los síntomas de trastorno disocial no son pautas de inclusión
ni de exclusión para el diagnóstico principal, pero su
presencia o ausencia constituye la base de la principal
subdivisión de este trastorno (véase más adelante).
Los problemas comportamentales típicos del trastorno
hipercinético son de comienzo precoz (antes de los seis años) y
de larga duración. No obstante, antes de la edad de comienzo de
la escolarización es difícil de reconocer la hiperactividad
debido a su amplia variabilidad dentro de la normalidad. Sólo
los niveles extremos permiten el diagnóstico en los niños de
edad preescolar.
En la edad adulta puede también hacerse el diagnóstico de
trastorno hipercinético. Los fundamentos son los mismos, pero el
déficit de atención y la hiperactividad deben valorarse en
relación con la evolución de cada caso. Cuando la hipercinesia
se presentó únicamente en la infancia y en el curso del tiempo
ha sido sustituida por otra entidad como un trastorno de la
personalidad o un abuso de sustancias, debe codificarse la
entidad actual en lugar de la pasada.
Excluye: trastornos generalizados del desarrollo (F84) trastornos de ansiedad (F41 ó F93.0) trastorno del humors (afectivos) (F30 F39) esquizofrenia (F20.0)
Diagnóstico diferencial
Hay que tener en cuenta que son frecuentes los
trastornos mixtos. Los trastornos generalizados del desarrollo
tienen preferencia para el diagnóstico. Los mayores problemas
para el diagnóstico radican en la diferenciación con el
trastorno disocial. El trastorno hipercinético tiene prioridad
para el diagnóstico cuando se satisfacen sus pautas
diagnósticas. No obstante, en los trastornos disociales son
frecuentes grados leves de hipercinesia y de déficits de
atención. Cuando estén presentes tanto los rasgos de trastorno
hipercinético como los de trastorno disocial si la
hiperactividad es intensa y generalizada, el diagnóstico será
trastorno hipercinético disocial (F90.1).
Otro problema lo constituye el que una hiperactividad y falta de
atención, pero de naturaleza diferente, pueden ser síntomas de
un trastorno ansiedad o de un trastorno depresivo. Así, la
inquietud que es parte integrante de un trastorno depresivo
agitado o de un trastorno de ansiedad grave no debe dar lugar al
diagnóstico de trastorno hipercinético. Si se satisfacen las
pautas de uno de los trastornos de ansiedad (F40, F41, F43 y F92), éste diagnóstico
tiene preferencia sobre el de trastorno hipercinético, a menos
que este clara la presencia adicional de un trastorno
hipercinético basándose en otros rasgos además de la inquietud
ansiosa. Análogamente si se satisfacen las pautas de un
trastorno del humor (afectivo)(F30
F39) no debe diagnosticarse un trastorno
hipercinético simplemente porque haya una disminución de la
atención o una agitación psicomotriz.
Sólo podrá hacerse un doble diagnóstico cuando esté clara la
presencia independiente de un trastorno hipercinético puesto de
manifiesto por síntomas que no forman simplemente parte del
trastorno del humor (afectivo).
El inicio agudo de un comportamiento hiperactivo en un niño en
la edad escolar tiene grandes probabilidades de ser secundario a
otro trastorno (psicógeno u orgánico), a un estado maníaco, a
una esquizofrenia o a un trastorno neurológico (por ejemplo,
fiebre reumática).
F90.0 Trastorno de la actividad y de la atención
Aunque no hay certeza sobre cual es la forma más satisfactoria de subdividir los trastornos hipercinéticos, estudios catamnésicos han puesto de manifiesto que la evolución en la adolescencia y en la edad adulta está muy influida por la presencia o ausencia de agresividad, comportamiento delictivo o conducta disocial. De acuerdo con esto, la principal subdivisión hace referencia a la presencia o ausencia de estos rasgos. Así F90.1 es el diagnóstico adecuado cuando se satisface el conjunto de pautas de trastorno hipercinético (F90), pero no se satisface el de F91 (trastorno disocial).
Incluye: trastorno de déficit de atención síndrome de déficit de atención con hiperactividad
Excluye: trastorno hipercinético asociado a trastorno disocial
F90.1 Trastorno hipercinético disocial
Este código se usará cuando se satisfaga el conjunto de pautas de trastorno hipercinético (F90) y el conjunto de pautas de trastorno disocial
F90.8 Otros trastornos hipercinéticos
F90.9 Trastorno hipercinético sin especificación
Se trata de una categoría residual no recomendable. Se usará únicamente cuando no es posible diferenciar entre F90.0 y F90.1, pero se satisface el conjunto de pautas de F90.
Incluye: reacción hipercinético de la infancia y adolescencia sin especificar síndrome hipercinético de la infancia y adolescencia sin especificar
F91 TRASTORNOS DISOCIALES
Los trastornos disociales se caracterizan por una
forma persistente y reiterada de comportamiento disocial,
agresivo o retador.
En sus grados más extremos puede llegar a violaciones de las
normas, mayores de las que serían aceptables para el carácter y
la edad del individuo afectado y las características de la
sociedad en la que vive. Se trata por tanto de desviaciones más
graves que la simple "maldad" infantil o rebeldía
adolescente. Los actos antisociales o criminales aislados no son,
por sí mismos, base para el diagnóstico, que implica una forma
duradera de comportamiento.
Los rasgos del trastorno disocial pueden también ser secundarios
a otros trastornos psiquiátricos, en cuyo caso debe codificarse
el diagnóstico del trastorno subyacente.
Los trastornos disociales pueden evolucionar en algunos casos
hacia un trastorno disocial de la personalidad (F60.2). Los
trastornos disociales suelen estar relacionados con un ambiente
psicosocial desfavorable, entre ellos relaciones familiares no
satisfactorias y fracaso escolar y se presenta con mas frecuencia
en chicos. La distinción entre los trastornos disociales y los
trastornos de las emociones es bien definida, mientras que su
diferenciación del trastorno hipercinético es menos clara y es
frecuente un solapamiento entre ambos.
Pautas para el diagnóstico
La valoración de la presencia de un comportamiento
antisocial debe tener en cuenta el nivel del desarrollo del
niño. Las rabietas, por ejemplo, forman parte de un desarrollo
normal a la edad de tres años y su mera presencia no debería
ser una indicación para el diagnóstico. Del mismo modo, una
violación de los derechos cívicos de otras personas (como un
crimen violento), no se encuentra al alcance de la mayoría de
los niños de siete años de edad, y por lo tanto, no constituye
una pauta diagnóstica para este grupo de edad.
Las formas de comportamiento en las que se basa el diagnóstico
pueden ser del tipo de las siguientes: grados excesivos de peleas
o intimidaciones, crueldad hacia otras personas o animales,
destrucción grave de pertenencias ajenas, incendio, robo,
mentiras reiteradas, faltas a la escuela y fugas del hogar,
rabietas frecuentes y graves, provocaciones, desafíos y
desobediencia graves y persistentes. Cualquiera de estas
categorías, si es intensa, es suficiente para el diagnóstico,
pero los actos disociales aislados no lo son.
Son criterios de exclusión otros trastornos subyacentes, alguno
de ellos poco frecuente, pero importante, como una esquizofrenia,
una manía, trastornos del desarrollo, un trastorno
hipercinético y una depresión.
No se recomienda hacer este diagnóstico a menos que la duración
del comportamiento descrito sea de seis o más meses.
Excluye: trastornos disociales asociados a:
Diagnóstico diferencial
Hay que tener en cuenta que el trastorno disocial
puede solaparse con otros trastornos. La coexistencia de
trastornos de las emociones de la infancia (F93) lleva al
diagnóstico de trastorno mixto de las emociones y trastorno
disocial (F92).
La categoría trastorno hipercinético (F90)
tiene prioridad si un caso satisface también las pautas de este
trastorno hipercinético.
No obstante, grados ligeros o limitados a situaciones concretas
de hiperactividad y de falta de atención se presentan con
frecuencia en niños que padecen un trastorno disocial, así como
también una baja estimación de si mismo y trastornos
emocionales menores. Ni unos ni otros excluyen el diagnóstico.
F91.0 Trastorno disocial limitado al contexto familiar
Esta categoría incluye trastornos disociales en los que el comportamiento disocial, antisocial o agresivo (que va más allá de manifestaciones oposicionistas, desafiantes o subversivas) está completamente, o casi completamente, restringido al hogar o a las relaciones con miembros de la familia nuclear o allegados. El trastorno requiere que se satisfaga el conjunto de pautas de F91, de tal manera que incluso relaciones entre los progenitores y el hijo gravemente alteradas no son en sí mismas suficientes para el diagnóstico. Las manifestaciones mas frecuentes son robos en el hogar referidos con frecuencia específicamente al dinero o a pertenencias de una o dos personas concretas, lo cual puede acompañarse de un comportamiento destructivo deliberado, de nuevo con preferencia referido a miembros concretos de la familia, tal como romper juguetes u objetos de adorno, ropas, hacer rayados en muebles o destrucción de pertenencias apreciadas. El diagnóstico puede basarse también en la presencia de actos de violencia contra miembros de la familia. Puede presentarse también la provocación de incendios deliberados del hogar.
Pautas para el diagnóstico
El diagnóstico requiere que no esté presente ninguna
alteración significativa del comportamiento antisocial fuera del
ambiente familiar y que la relación social del niño fuera de la
familia estén dentro de un rango normal.
En la mayoría de los casos, estos trastornos disociales
limitados al contexto familiar han comenzado en relación con
algún tipo de alteración intensa de las relaciones del chico
con uno o más miembros de la familia nuclear. En algunos casos,
por ejemplo, el trastorno puede haberse iniciado por conflictos
con un padrastro o madrastra. Aceptada la validez nosológica de
esta categoría, es posible que este comportamiento disocial tan
específico de una situación, no implique el mal pronóstico
general de trastornos disociales generalizados.
F91.1 Trastorno disocial en niños no socializados
Este tipo de trastorno disocial se caracteriza por la combinación de un comportamiento disocial persistente o agresivo (que satisfacen el conjunto de pautas de F91, y que no son simplemente manifestaciones oposicionistas, desafiantes o subversivas) con una significativa y profunda dificultad para las relaciones personales con otros chicos.
Pautas para el diagnóstico
El factor distintivo clave del trastorno disocial en
niños no socializados lo constituye la falta de una integración
efectiva entre los compañeros y tiene prioridad diagnóstica
sobre las otras diferenciaciones. Los problemas de las relaciones
con los compañeros se manifiestan principalmente por un
aislamiento o un rechazo, por la impopularidad entre otros chicos
y por una falta de amigos íntimos o de relaciones afectivas
recíprocas y duraderas con los compañeros de la misma edad. Las
relaciones con adultos tienden a estar marcadas por la discordia,
la hostilidad y el resentimiento, pero pueden existir buenas
relaciones con algunos adultos (aunque falta por lo general una
confianza íntima), lo cual no descarta el diagnóstico. Con
frecuencia, pero
no siempre, se presentan alteraciones emocionales sobreañadidas,
las que, si son de un grado suficiente para satisfacer las pautas
del trastorno mixto, se codificarán de acuerdo con F92.
Si se presenta un comportamiento delictivo, lo típico, pero no
indispensable, es que sea en solitario. Las formas
características de comportamiento son: intimidaciones, peleas
excesivas, y (en chicos mayores) extorsiones o atracos violentos
y niveles excesivos de desobediencia, agresividad, falta de
cooperación y resistencia a la autoridad, rabietas graves y
accesos incontrolados de cólera, destrucción de propiedades
ajenas, incendios y crueldad con otros niños y animales. No
obstante, algunos chicos aislados se ven envueltos en delitos en
grupo, de tal modo que la naturaleza del delito es menos
importante para hacer el diagnóstico que la cualidad de las
relaciones personales.
El trastorno es por lo general persistente en distintas
situaciones, pero puede ser más manifiesto en el colegio o en la
escuela.
La especificidad de una situación concreta distinta del hogar es
compatible con el diagnóstico.
Incluye: trastorno agresivo no socializado con agresividad trastorno disocial solitario de tipo agresivo
F91.2 Trastorno disocial en niños socializados
Esta categoría incluye formas de comportamiento disocial y agresivo (que se satisfacen el conjunto de las pautas de F91 y que no son simplemente manifestaciones oposicionistas, desafiantes o subversivas). Se presenta en individuos por lo general bien integrados en grupos de compañeros.
Pautas para el diagnóstico
El rasgo diferencial clave es la existencia de
amistades adecuadas y duraderas con compañeros de
aproximadamente la misma edad. Con frecuencia, pero no siempre,
el grupo de compañeros lo constituyen otros jóvenes implicados
en actividades delictivas o disociales (en tal caso el
comportamiento inaceptable del chico puede estar aprobado por los
compañeros y regulado por normas de la subcultura a la que
pertenece). No obstante, este no es un requisito necesario para
el diagnóstico y el chico puede formar parte de un grupo de
compañeros no delincuentes y el comportamiento antisocial tener
lugar fuera de este contexto. Puede haber relaciones alteradas
con las víctimas o con algunos otros chicos si el comportamiento
disocial implica intimidación. De nuevo, esto no invalida el
diagnóstico, con tal que el chico tenga alguna pandilla a la
cual es leal y con cuyos miembros le une una amistad duradera.
Las relaciones con figuras de autoridad adultas tienden a ser
malas, pero pueden existir buenas relaciones con algunos personas
concretas. Las alteraciones emocionales suelen ser mínimas. El
comportamiento disocial puede extenderse también al ambiente
familiar, pero si se limita al hogar, debe descartarse este
diagnóstico. Con frecuencia el trastorno es más evidente fuera
del contexto familiar y el hecho que tenga una relación
específica con el colegio u otros ambientes fuera del seno
familiar, es compatible con el diagnóstico.
Incluye: trastorno disocial "en pandilla" delincuencia en grupo delitos formando parte de una banda robos en compañía ausencias escolares.
Excluye: actividades de bandas sin trastornos psiquiátricos manifiestos (Z03.2)
F91.3 Trastorno disocial desafiante y oposicionista
Este tipo de trastorno disocial es característico de
niños con edades por debajo de los 9 ó 10 años. Viene definido
por la presencia de un comportamiento marcadamente desafiante,
desobedientes y provocador y la ausencia de otros actos
disociales o agresivos más graves que violen la ley y los
derechos de los demás. El trastorno requiere que se satisfagan
las pautas generales de F91.
Un comportamiento malicioso o travieso grave no es en sí mismo
suficiente para el diagnóstico.
Muchos autores consideran que las formas de comportamiento de
tipo oposicionista desafiante representan una forma menos grave
de trastorno disocial, mas bien que un tipo cualitativamente
distinto. No hay datos experimentales sobre si la diferencia es
cuantitativa o cualitativa. Sin embargo, los hallazgos actuales
sugieren que si se tratara de un trastorno distinto, lo sería
principal o únicamente en los niños más pequeños. Se debe
utilizar esta categoría con cautela, sobre todo con los niños
de mayor edad. Los trastornos disociales clínicamente
significativos en los niños mayores suelen acompañarse de un
comportamiento disocial o agresivo que van más allá del
desafío, la desobediencia o la subversión, aunque con
frecuencia suele precederse de por un trastorno disocial
oposicionista en edades más tempranas. Esta categoría se
incluye para hacerse eco de la práctica diagnóstica habitual y
facilitar la clasificación de los trastornos que aparecen en los
niños pequeños.
Pautas para el diagnóstico
El rasgo esencial de este trastorno es una forma de
comportamiento persistentemente negativista, hostil, desafiante,
provocadora y subversiva que está claramente fuera de los
límites normales de comportamiento de los niños de la misma
edad y contexto sociocultural y que no incluye las violaciones
más importantes de los derechos ajenos que se reflejan en el
comportamiento agresivo y disocial especificado para las
categorías de trastornos disociales F91.0
a F91.2.
Los niños con este trastorno tienden frecuentemente a oponerse
activamente a las peticiones o reglas de los adultos y a molestar
deliberadamente a otras personas. Suelen tender a sentirse
enojados, resentidos y fácilmente irritados por aquellas
personas que les culpan por sus propios errores o dificultades.
Generalmente tienen una baja tolerancia a la frustración y
pierden el control fácilmente. Lo más característico es que
sus desafíos sean en forma de provocaciones, que dan lugar a
enfrentamientos. Por lo general se comportan con niveles
excesivos de grosería, falta de colaboración y resistencia a la
autoridad.
Este tipo de comportamiento suele ser más evidente en el
contacto con los adultos o compañeros que el niño conoce bien y
los síntomas del trastorno pueden no ponerse de manifiesto
durante una entrevista clínica.
La diferencia clave con otros tipos de trastornos disociales es
la ausencia de violación de las leyes o de los derechos
fundamentales de los demás, tales como el robo, la crueldad, la
intimidación, el ataque o la destrucción. La presencia
definitiva de cualquiera de estas formas de comportamiento
excluye el diagnóstico. Sin embargo, el comportamiento disocial
oposicionista desafiante, tal como se ha perfilado en el anterior
párrafo, se encuentra con frecuencia en otros trastornos
disociales. Se deberá codificar cualquier otro tipo de trastorno
disocial (F91.0
F91.2) con
preferencia al trastorno disocial desafiante oposicionista.
Excluye: trastornos disociales con comportamiento abiertamente disocial o agresivo (F91.0 F91.2)
F91.8 Otros trastornos disociales
F91.9 Trastorno disocial sin especificación
Se trata de una categoría residual no recomendada,
para trastornos que satisfagan las pautas generales de F91, pero queda para los
casos en los que el subtipo no ha sido especificado o que no
satisfacen las pautas de ninguno de los subtipos específicos.
Incluye: trastorno disocial de la infancia sin especificar
trastorno del comportamiento de la infancia sin especificar.
F92 TRASTORNOS DISOCIALES Y DE LAS EMOCIONES MIXTOS
Este grupo de trastornos se caracteriza por la combinación persistente de un comportamiento agresivo, disocial o retador, con manifestaciones claras y marcadas de depresión, ansiedad u otras alteraciones emocionales.
Pautas para el diagnóstico
La gravedad del trastorno debe ser suficiente como
para que se satisfagan las pautas de trastorno disocial de la
infancia (F91)
y del trastorno de las emociones de comienzo especifico en la
infancia (F93),
de un trastorno neurótico del adulto (F40 49) o de
trastorno del humor (afectivo) (F30
39).
Aún no se han llevado a cabo investigaciones suficientes como
para establecer que esta categoría está claramente diferenciada
de los trastornos disociales de la infancia. Se incluye aquí por
su potencial importancia etiológica y terapéutica y por
contribuir a una mayor fiabilidad de la clasificación.
F92.0 Trastorno disocial depresivo
Esta categoría diagnóstica requiere la combinación de rasgos de trastorno disocial de la infancia (F91) y de depresión persistente y marcada del estado de ánimo, puesta de manifiesto por síntomas tales como sentimientos excesivos de infelicidad, pérdida de interés y placer por las actividades habituales, reproches hacia sí mismo, desesperanza. También pueden estar presentes trastornos del sueño o del apetito.
Incluye: trastorno disocial (F91) asociado a un trastorno depresivo (F30 F39)
F92.8 Otros trastornos disociales y de las emociones mixtos
Esta categoría requiere la combinación de trastorno
disocial (F91)
de la infancia con síntomas emocionales persistentes y marcados,
tales como ansiedad, temores, obsesiones o compulsiones,
despersonalización o desrealización, fobias o hipocondría. La
cólera y el resentimiento son más bien rasgos de un trastorno
disocial que de un trastorno de las emociones, pero en si ni
contradicen ni apoyan el diagnóstico.
Incluye: trastorno disocial (F91)
asociado a un trastorno de las emociones (F93)
trastorno disocial (F91) asociado a un trastorno neurótico (F40 F48)
F92.9 Trastorno disocial y de las emociones mixto sin especificación
F93 TRASTORNOS DE LAS EMOCIONES DE COMIENZO ESPECIFICO EN LA INFANCIA
En psiquiatría infantil tradicionalmente se ha hecho la diferenciación entre los trastornos de las emociones específicos de la infancia y la adolescencia y los trastornos neuróticos característicos del adulto. Cuatro han sido las justificaciones principales para esta diferenciación:
- Primera, los hallazgos de la investigación han coincidido en demostrar que la mayoría de los niños con trastornos de las emociones llega a convertirse en adultos normales (sólo en una minoría se presentan trastornos neuróticos en la vida adulta). Por el contrario, muchos trastornos neuróticos del adulto parecen tener comienzo en la vida adulta sin antecedentes psicopatológicos significativos en la infancia. Por tanto hay una considerable discontinuidad entre los trastornos de las emociones que aparecen en cada uno de estos dos períodos.
- Segunda, muchos trastornos de las emociones de la infancia parecen constituir exageraciones de las tendencias normales del desarrollo, más que fenómenos cualitativamente anormales en sí mismos.
- Tercera, relacionada con la anterior, a menudo se ha referido la presunción teórica de que los mecanismos psicológicos implicados en los trastornos de las emocines de comienzo habitual en la infancia, pudieran no ser los mismos en estos trastornos que en las neurosis del adulto.
- Cuarta, en los trastornos de las emociones de la infancia las manifestaciones de ciertas entidades específicas tales como los trastornos fóbicos o los trastornos obsesivos son menos claras.
El tercer punto carece de validación empírica y los datos epidemiológicos sugieren que si el cuarto es correcto es sólo una cuestión de grado (referidos a trastornos de las emociones mal diferenciados bastante frecuentes tanto en la infancia como en la vida adulta). En consecuencia, el segundo rasgo (la adecuación al período evolutivo) es el rasgo diagnóstico clave para definir la diferencia entre los trastornos de las emociones de comienzo específico en la infancia (F93) de los trastornos neuróticos (F40 49). La validez de esta distinción es incierta, pero hay datos empíricos que sugieren que los trastornos que afectan de un modo característico a la infancia tienen un mejor pronóstico.
F93.0 Trastorno de ansiedad de separación de la infancia
Es normal que los niños pequeños y en edad preescolar presenten un cierto grado de ansiedad ante las separaciones reales o la amenaza de las mismas de personas significativas con las que están vinculados. El trastorno de ansiedad de separación se diagnosticará sólo cuando el temor a la separación constituya el foco de la ansiedad, y cuando la ansiedad aparezca por primera vez en edades tempranas. Este trastorno se diferencia de la ansiedad normal de separación por su gravedad que es de un grado estadísticamente anormal (incluyendo su persistencia anormal más allá de la edad habitual) y cuando se acompañe de un comportamiento social significativamente restringido. Además, el diagnóstico requiere que no haya alteraciones generalizadas del desarrollo de la personalidad (si están presentes debe tomarse en cuenta la posibilidad de las categorías F40-F49). La ansiedad de separación que comienza en una edad no adecuado al momento evolutivo (por ejemplo, durante la adolescencia) no debe ser codificado de acuerdo con esta categoría a menos que constituya la persistencia de lo que fue una ansiedad de separación infantil propiamente dicha.
Pautas para el diagnóstico
El rasgo diagnóstico clave es una ansiedad excesiva y centrada en la separación de individuos con los que el niño está vinculado (por lo general los padres u otros miembros de la familia) y no es simplemente parte de una ansiedad generalizada ante múltiples situaciones posibles. La ansiedad de separación puede presentarse como:
- a) preocupación injustificada a posibles daños que pudieran acaecer a personas significativas o temor a que alguna de estas le abordara
- b) preocupación injustificada a que un acontecimiento adverso le separe de una persona significativa (como por ejemplo, poder perderse, ser secuestrado, ingresado en un hospital o asesinado)
- c) desagrado o rechazo persistente a ir al colegio por el temor a la separación (más que por otras razones como miedo a algo que pudiere suceder en el colegio)
- d) desagrado o rechazo persistente a irse a la cama sin compañía o cercanía de alguna persona significativa
- e) temor inadecuado y persistente a estar solo, o sin la persona significativa, en casa durante el día
- f) pesadillas reiteradas sobre la separación
- g) síntomas somáticos reiterados (tales como náuseas, gastralgias, cefaleas o vómitos) en situaciones que implican la separación de una persona significativa, tal y como salir de casa para ir al colegio y
- h) malestar excesivo y recurrente (en forma de ansiedad, llantos, rabietas, tristeza, apatía o retraimiento social) en anticipación, durante o inmediatamente después de la separación de una figura de vínculo importante.
Muchas situaciones que implican separación también traen consigo otras posibles fuentes de tensión o de ansiedad. El diagnóstico se basa en la comprobación de que el elemento común a las diversas situaciones en las que surge la ansiedad es la separación de una persona significativa. La angustia relacionada con el rechazo (o fobia) escolar suele ser expresión de una ansiedad de separación, aunque no siempre (en especial en la adolescencia). El rechazo escolar que aparece por primera vez en la adolescencia no debe codificarse aquí a menos que,
Excluye: trastorno de ansiedad fóbica de la infancia (F93.1) trastorno de hipersensibilidad social de la infancia (F93.2) trastornos del humor (afectivos)(F30 39) trastornos neuróticos (F40 49)
F93.1 Trastorno de ansiedad fóbica de la infancia
Los niños, al igual que los adultos, pueden padecer temores concretos a un amplio rango de objetos y situaciones. Algunos de estos temores (o fobias) no forman parte del desarrollo psicosocial normal, como en el caso de la agorafobia. Cuando estos temores se presentan en la infancia deben ser catalogados de acuerdo con la categoría de la sección F40 F49. No obstante algunos temores tienen una marcada especificidad para una fase evolutiva y se presentan en grados variables en la mayoría de los niños, por ejemplo, temores a animales en el período preescolar.
Pautas para el diagnóstico
Esta categoría debe ser sólo usada para temores que se presentan en períodos evolutivos específicos y cuando se satisfacen las pautas adicionales para todos los trastornos de F93 y:
- a) el comienzo ha tenido lugar en el período evolutivo adecuado
- b) el grado de ansiedad es clínicamente anormal y
- c) la ansiedad no forma parte de un trastorno mas amplio.
Excluye: trastorno de ansiedad generalizada (F41.2)
F93.2 Trastorno de hipersensibilidad social de la infancia
La desconfianza ante extraños es un fenómeno normal en la segunda mitad del primer año de la vida y es normal durante la primera infancia, un cierto grado de aprehensión social o ansiedad, cuando los niños se encuentran en situaciones nuevas, extrañas o amenazantes. Esta categoría deberá ser usada sólo para trastornos que se presentan antes de los seis años de edad, que son de una intensidad poco frecuente, que se acompañan de dificultades sociales y que no forman parte de un trastorno de las emociones más amplio.
Pautas para el diagnóstico
Los afectados por este trastorno presentan ante los extraños un temor persistente o recurrente o un comportamiento de evitación. El temor puede aparecer principalmente ante adultos o ante compañeros. El temor se acompaña de un grado normal de dependencia selectiva de los padres o de otros familiares. La evitación o el temor a encuentros sociales es de tal grado que desborda los límites normales para la edad del chico y se acompaña de una incapacidad social claramente significativa.
Incluye: trastorno por evitación de la infancia o la adolescencia
F93.3 Trastorno de rivalidad entre hermanos
La mayoría de niños menores presentan alteraciones emocionales tras el nacimiento del hermano que les sigue. En la mayoría de los casos el trastorno es leve, pero la rivalidad o los celos surgidos tras el nacimiento del hermano menor pueden persistir marcadamente en algunos casos.
Pautas para el diagnóstico
El trastorno se caracteriza por la combinación de:
- a) presencia de rivalidad o celos fraternos
- b) comienzo durante los meses siguientes al nacimiento del hermano menor generalmente inmediato y
- c) trastorno de las emociones en grado y persistencia anormales y acompañado de problemas psicosociales.
La rivalidad o celos entre hermanos puede manifestarse
por una competitividad marcada con los hermanos para lograr la
atención y el afecto de los padres. Por esto, para ser
considerados como anormales deben acompañarse de un grado poco
frecuente de sentimientos negativos. En casos graves puede
acompañarse de hostilidad y agresiones físicas o maldad e
infamias hacia el hermano. En los casos menos graves, puede
manifestarse por un rechazo a compartir objetos, una falta de
consideración y relaciones amistosas empobrecidas.
El trastorno de las emociones puede adoptar formas muy variadas
con frecuencia se acompaña además de alguna regresión con
pérdida de capacidades previamente adquiridas (tal como control
anal o vesical) y una predisposición a un comportamiento pueril.
A menudo, el enfermo quier imitar al bebé en actividades que le
proporcionan atención de los progenitores como la alimentación.
Suele haber un aumento de las confrontaciones o comportamiento
oposicionista con los padres, rabietas acompañadas de agitación
y trastornos de las emociones como ansiedad, tristeza o
aislamiento social. El sueño puede estar alterado y con
frecuencia hay un aumento de la actividad dirigida hacia la
búsqueda de atención de los padres, como en los momentos de ir
a la cama.
Incluye: celos entre hermanos
Excluye: rivalidades con compañeros (no hermanos)
F93.8 Otros trastornos de las emociones de la infancia
Incluye: trastorno de identidad trastorno de ansiedad rivalidades entre compañeros (no hermanos)
Excluye: trastorno de la identidad sexual en la infancia (F64.2)
F93.9 Trastorno de las emociones de la infancia sin
especificación
Incluye: trastorno emocional de la infancia sin especificación.
F94 TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO SOCIAL DE COMIENZO HABITUAL EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA
Se trata de un grupo heterogéneo de alteraciones que tienen en común la presencia de anomalías del comportamiento social que comienzan durante el período de desarrollo, pero que a diferencia de los trastornos generalizados del desarrollo no se caracterizan primariamente por una incapacidad o déficit del comportamiento social aparentemente constitucionales, ni están generalizados a todas las áreas del comportamiento. En muchos casos suelen añadirse distorsiones o privaciones ambientales graves que juegan a menudo un papel crucial en la etiología. No existen marcadas diferencias según el sexo. Este grupo de trastornos del comportamiento social se reconocen bien en la práctica, pero las pautas que definen el diagnóstico carecen de certeza y no hay acuerdo en cuanto a la forma más adecuada de subdividirlos y clasificarlos.
F94.0 Mutismo selectivo
Se trata de un trastorno caracterizado por una notable selectividad de origen emocional en el modo de hablar, de tal forma, que el niño demuestra su capacidad lingüística en algunas circunstancias, pero deja de hablar en otras circunstancias definidas y previsibles. Lo más frecuente es que el trastorno se manifieste en la primera infancia. Su incidencia es aproximadamente la misma en ambos sexos y suele acompañarse de rasgos marcados de ansiedad social, retraimiento, hipersensibilidad o negativismo. Es típico que el niño hable en casa o con sus amigos íntimos pero permanezca mudo en la escuela o ante extraños. Pueden presentarse también otras formas (incluso lo contrario a lo descrito).
Pautas para el diagnóstico
El diagnóstico presupone:
- a) nivel de comprensión del lenguaje normal o casi normal
- b) capacidad de expresión del lenguaje que es suficiente para la comunicación social y
- c) presencia demostrable que el enfermo puede hablar, y habla normalmente o casi normalmente, en algunas situaciones concretas.
Sin embargo, una minoría significativa de niños con
mutismo selectivo tiene antecedentes de otro retraso del lenguaje
o presenta problemas de articulación del mismo lo cual no
excluye el diagnóstico, con tal que haya un nivel adecuado de
desarrollo del lenguaje para una comunicación efectiva y una
gran disparidad en como se utiliza el lenguaje según el contexto
social, como por ejemplo que el niño hable de manera fluida en
algunas ocasiones y permanezca mudo o casi mudo en otras.
Además debe estar presente un fracaso para hablar en algunas
situaciones sociales concretas pero no en otras. El diagnóstico
requiere que el trastorno del lenguaje sea persistente y que haya
constancia y posibilidad de predecir las situaciones en las que
la expresión oral tiene lugar o no.
Suelen presentarse además otras alteraciones emocionales en
relación con las circunstancias sociales, pero éstas no forman
parte de los rasgos necesarios para el diagnóstico. Estas
alteraciones no son siempre las mismas, pero son frecuentes
rasgos anormales del modo de ser (en especial hipersensibilidad
social, ansiedad social y retraimiento social) y es frecuente un
comportamiento oposicionista.
Incluye: mutismo electivo
Excluye: mutismo transitorio que forma parte de una ansiedad de separación en la primera infancia (F93.0) trastornos específicos del desarrollo del habla y del lenguaje (F80) trastornos generalizados del desarrollo (F84) esquizofrenia (F20)
F94.1 Trastorno de vinculación de la infancia reactivo
Se trata de un trastorno que se presenta en la edad de
la lactancia y en la primera infancia que se caracteriza por
anomalías persistentes en las formas de relación social del
niño, acompañadas de alteraciones emocionales que son reactivas
a cambios en las circunstancias ambientales. Es típica la
presencia de temor y preocupación inconsolables. También lo son
una relación social con los compañeros empobrecida. Son
frecuentes las auto y heteroagresiones, la tristeza y en algunos
casos un retraso del crecimiento. El síndrome se presenta
probablemente como consecuencia directa de una carencia parental,
abusos o malos tratos graves. La existencia de esta forma de
comportamiento es algo claramente reconocido y aceptado, pero hay
una cierta incertidumbre sobre las pautas diagnósticas a
aplicar, los límites del síndrome y si se trata de una entidad
nosológica válida.
No obstante, esta categoría se incluye aquí por la importancia
del síndrome para la salud pública, ya que no hay duda de su
existencia (a pesar de la falta de acuerdo sobre una definición
precisa) y porque las formas de comportamiento características
de esta categoría no satisfacen las pautas de otra categoría
diagnóstica.
Pautas para el diagnóstico
El rasgo distintivo es una forma anormal de relación
con las personas encargadas del cuidado del niño, que se
presenta antes de los cinco años de edad, que implica rasgos de
mala adaptación de ordinario no presentes en el niño normal,
que son persistentes pero que aún responden a cambios
suficientemente marcados en la forma de crianza.
Los niños pequeños afectados de este síndrome presentan
reacciones muy contradictorias o ambivalentes que se manifiestan
en los momentos de separación y en los reencuentros. Así, los
niños pueden reaccionar al ser cogidos en brazos con una actitud
de lejanía o con una agitación rabiosa o pueden responder a las
personas que les cuidan con una mezcla de contacto y rechazo
emocionales y resistencia a dejarse consolar. Pueden presentarse
alteraciones emocionales, tales como una aparente tristeza,
pérdida de las respuestas emocionales, retraimiento, tal y como
acurrucarse en el suelo, reacciones o respuestas agresivas al
sentir malestar o percibirlo en otros y en algunos casos un temor
y una hipervigilancia (descrito a veces como "atención
congelada") que son insensibles al consuelo. En la mayoría
de los casos los niños muestran interés en las relaciones con
los compañeros, pero la actividad lúdica está inhibida por
respuestas emocionales negativas. El trastorno de la vinculación
puede acompañarse de un retraso del desarrollo somático, con
inhibición del crecimiento (lo cual debe ser codificado de
acuerdo con la categoría adecuada, R62).
En muchos niños normales se presenta una inseguridad en el modo
de vincularse con uno u otro progenitor, lo cual no debe
confundirse con el trastorno reactivo de la vinculación, del que
difiere en varios aspectos importantes. El trastorno se
caracteriza por un tipo anormal de inseguridad, puesta de
manifiesto en forma de destacadas respuestas sociales
contradictorias, que no se presentan de ordinario en niños
normales. Las respuestas anormales abarcan a diferentes
situaciones sociales y no se reducen a la relación diádica con
una de las personas en particular que cuidan al niño. Los
intentos de consuelo carecen de eficacia y a ellos se añaden
alteraciones emocionales del tipo de apatía, tristeza o temor.
Hay cinco rasgos principales que diferencian este trastorno de
los trastornos generalizados del desarrollo. Primero, los niños
con un trastorno reactivo de la vinculación tienen una capacidad
normal para la interacción social y la empatía, de la que
carecen aquellos con un trastorno generalizado del desarrollo. En
segundo lugar, mientras que en las alteraciones reactivas de la
vinculación las formas anormales de respuestas sociales son al
comienzo un rasgo general del comportamiento en muchas
situaciones, estos remiten, incluso de un modo muy marcado, si el
niño pasa a criarse en un entorno normal que le provea de
continuidad en los cuidados. Esto no ocurre con los trastornos
generalizados del desarrollo. En tercer lugar, aunque los niños
con trastornos reactivos de la vinculación pueden presentar
dificultades del desarrollo del lenguaje (del tipo descrito en
F80.4), no presentan los rasgos anormales de comunicación
característicos del autismo. En cuarto lugar, a diferencia del
autismo, los trastornos reactivos de la vinculación no se
acompañan de graves y persistentes déficits cognoscitivos que
no responden significativamente a cambios ambientales. En quinto
lugar la presencia de formas de comportamiento, de intereses y de
actividad persistentemente restringidos, repetitivos y
estereotipados no son una característica de los trastornos de
vinculación en la infancia reactivos.
Los trastornos de vinculación reactivos hacen su aparición
siempre en relación con cuidados notoriamente inadecuados para
el niño. Pueden tomar la forma de un abuso psicológico o
negligencia (como se pone de manifiesto por la presencia de
castigos graves, persistente falta de adecuación de las
respuestas a las demandas del niño o una incapacidad por parte
de los padres para llevar a cabo su función), o abuso o abandono
físico (como se pone de manifiesto por un persistente descuido
de las necesidades básicas del niño, agresiones reiteradas y
deliberadas, o una nutrición insuficiente). Dado que es aun
escaso el conocimiento sobre la relación entre los cuidados
inadecuados al niño y este trastorno, la presencia de carencias
y distorsiones ambientales no son un requisito para el
diagnóstico. Sin embargo se tendrá precaución al utilizar este
diagnóstico en la ausencia de abuso o negligencia. A la inversa,
el diagnóstico no deberá hacerse de un modo automático
basándose en la presencia de abuso o negligencia, ya que no en
todo niño maltratado o abandonado se presenta éste trastorno.
Excluye: variación normal de los modos de vinculación selectiva trastorno de la vinculación de la infancia desinhibido (F94.2) síndrome de Asperger (F84.5) abuso sexual o físico en la infancia con problemas psicosociales (Z61.4 Z61.6) síndrome de malos tratos en la infancia con problemas físicos (T74)
F94.2 Trastorno de vinculación de la infancia desinhibido
Se trata de una forma de comportamiento social anormal que hace su aparición durante los primeros cinco años de vida. Una vez consolidada presenta una tendencia a persistir a pesar de cambios significativos en las circunstancias ambientales. Alrededor de los dos años se manifiesta por una conducta pegajosa y un comportamiento persistente y disperso de vinculación no selectiva. A los cuatro años las vinculaciones difusas permanecen, pero las conducta pegajosas tienden a ser sustituidas por una búsqueda de atención y un comportamiento cariñoso indiscriminado. En el período medio y tardío de la infancia los niños afectados pueden haber desarrollado vínculos selectivos, pero el comportamiento de búsqueda de afecto suele persistir y es habitual con los compañeros una relación pobremente modulada. Dependiendo de las circunstancias, pueden presentarse además alteraciones emocionales y del comportamiento. El síndrome ha sido reconocido con mayor claridad en niños criados en instituciones para la infancia, pero se presenta también en otras circunstancias. Suele aceptarse que se debe en parte a una falta de ocasiones para desarrollar vínculos selectivos, que es consecuencia de cambios extremadamente frecuentes de personal cuidador. La unidad conceptual del síndrome depende de la aparición precoz de una vinculación difusa, de relaciones sociales empobrecidas persistentes, y de la ausencia de circunstancias desencadenantes específicas.
Pautas para el diagnóstico
El diagnóstico se basa en la evidencia de que el
niño presenta un grado poco frecuente de dispersión en la
selección de vínculos durante los primeros cinco años de su
vida, a lo que se asocia un comportamiento característico en
forma de una conducta pegajosa durante la infancia o una
afectividad indiscriminada, y un manifestaciones de llamada de
atención en la infancia precoz y media. Suele presentarse una
dificultad para establecer relaciones afectivas íntimas con los
compañeros y pueden presentarse además alteraciones emocionales
o del comportamiento (dependiendo en parte de otras
circunstancias concomitantes). En la mayoría de los casos hay
antecedentes claros de una crianza en los primeros años
caracterizado por una marcada discontinuidad de las personas que
cuidan al niño o por múltiples cambios en domicilios familiares
(así como múltiples domicilios en familias alternativas).
Incluye: síndrome institucional psicopatía por carencia
afectiva
Excluye: trastorno hipercinético o por déficit de atención (F90) trastorno de
vinculación de la infancia reactivo (F94.1)
síndrome de Asperger (F84.5)
hospitalismo en niños (F43.2)
F94.8 Otros trastornos del comportamiento social en la infancia y adolescencia
Incluye: trastornos del comportamiento social con retraimiento y timidez debidos a deficiencias en la sociabilidad.
F94.9 Trastorno del comportamiento social en la infancia y adolescencia sin especificación
F95 TRASTORNOS DE TICS
Se trata de un conjunto de síndromes en los que la
manifestación predominante es una de las formas de los tics. Un
tic es un movimiento involuntario, rápido, reiterado, arrítmico
que por lo general afecta a un grupo circunscrito de músculos o
una vocalización de aparición brusca y que carece de un
propósito aparente. Los tics tienden a ser vivenciados como
irreprimibles, pero a menudo pueden ser controlados durante un
cierto tiempo. Tanto los tics motores como los fonatorios pueden
dividirse en simples y complejos, aunque estos límites no están
bien definidos. Los tics motores simples mas frecuentes son
guiños de ojos, sacudidas de cuello, encogerse de hombros y
muecas. Los tics fonatorios más habituales son carraspeos,
ruidos guturales, inspiraciones nasales ruidosas y siseos. Los
tics complejos mas frecuentes son autoagresiones, saltos y
brincos. Los tics fonatorios complejos que mas a menudo se
presentan son la repetición de palabras determinadas, el uso de
palabras (a menudo obscenas) socialmente inaceptables
(coprolalia) y la repetición de los propios sonidos o palabras
(palilalia).
La gravedad de los tics varía mucho. Por una parte el fenómeno
es casi normal en quizás la quinta a la décima parte de los
niños, los cuales presentan tics transitorios en alguna
ocasión. En el otro extremo, el síndrome de Gilles de la
Tourette es un trastorno crónico poco frecuente e incapacitante.
Se desconoce si esos extremos son categorías diferentes o más
bien los extremos de un espectro único. Para muchos autores esto
último es lo más probable. Los trastornos de tics son
claramente más frecuentes en los chicos que en las chicas y son
frecuentes los antecedentes familiares de tics.
Pautas para el diagnóstico
Los rasgos más importantes que diferencian los tics
de otros trastornos motores son la repentina rapidez, la
transitoriedad y la naturaleza circunscrita de los movimientos,
la falta de trastornos neurológicos subyacentes, la
reiteración, el hecho que suelen desaparecer durante el sueño y
la facilidad con la que pueden ser reproducidos o suprimidos
voluntariamente. La falta de ritmicidad diferencia de los
movimientos estereotipados que se presentan en algunos casos de
autismo o de retraso mental.
Los manierismos que se observan en estos mismos trastornos
tienden a abarcar movimientos más complejos y variados de los
que suelen presentarse en los tics. Las manifestaciones obsesivo
compulsivas a veces recuerdan tics complejos, pero difieren en
que sus formas tienden a estar definidas por una finalidad (tal
como tocar algún objeto o girar sobre sí un número determinado
de veces) mas que por la actividad de los grupos musculares
implicados. Sin embargo, en ocasiones es difícil la
diferenciación de ambos fenómenos.
Los tics suelen presentarse en forma de fenómenos aislados, pero
no es raro que se acompañen de una amplia variedad de trastornos
de las emociones, y en especial con fenómenos obsesivos e
hipocondriacos. Sin embargo, los tics pueden
acompañar a retrasos específicos del desarrollo.
No hay una línea clara de división entre los trastornos de tics
acompañados de algún trastorno de las emociones y los
trastornos emocionales acompañados de algunos tics. El
diagnóstico vendrá definido por la anomalía de mayor
intensidad.
F95.0 Trastorno de tics transitorios
Se trata de trastornos que satisfacen las pautas generales de los tics, pero en los que éstos no persisten más de 12 meses. Esta es la forma más frecuente entre los cuatro o cinco años de edad y por lo general los tics toman la forma de guiños de ojos, muecas o sacudidas de cuello. En algunos casos se presentan como un episodio único, pero en otros hay durante varios meses remisiones y recaídas.
F95.1 Trastorno de tics crónicos motores o fonatorios
Se trata de trastornos en los que se satisfacen las pautas generales de los tics, una veces motores y otras fonatorios (pero no ambos a la vez), que pueden ser tanto simples como, lo que es mas frecuente, complejos y que duran más de un año.
F95.2 Trastorno de tics múltiples motores y fonatorios combinados (síndrome de Gilles de la Tourette)
Se trata de una forma de trastornos de tics en el que
se presentan o se han presentado tics motores múltiples y uno o
más tics fonatorios, no siendo necesario sin embargo que se
hayan presentado conjuntamente. El comienzo casi siempre es en la
infancia o en la adolescencia. Son frecuentes antecedentes de
tics motores antes de que se presenten los tics fonatorios. Los
síntomas suelen empeorar durante la adolescencia y es habitual
que la alteración persista en la edad adulta.
Los tics fonatorios suelen ser complejos, en forma de
vocalizaciones explosivas reiteradas, carraspeos, gruñidos y la
utilización de palabras o frases obscenas. En ocasiones se
añade una ecopraxia de los gestos que puede ser también de
naturaleza obscena (copropraxia). Los tics motores y los tics
fonatorios pueden ser suprimidos voluntariamente durante cortos
períodos de tiempo, exacerbarse durante situaciones estresantes
y desaparecer durante el sueño.
F95.8 Otros trastornos de tics
F95.9 Trastorno de tics sin especificación
Se trata de una categoría residual no recomendada, para un trastorno en el que se satisfacen las pautas generales de los trastornos de tics pero en el que no se especifica la subcategoría concreta o en la cual los rasgos no satisfacen las pautas de F95.0, F95.1 o F95.2.
F98 OTROS TRASTORNOS DE LAS EMOCIONES Y DEL COMPORTAMIENTO DE COMIENZO HABITUAL EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA
Este apartado incluye un grupo heterogéneo de trastornos que comparten la característica de su comienzo en la infancia, pero por otra parte difieren en muchos aspectos. Algunos de los trastornos incluidos en esta categoría constituyen síndromes bien definidos, pero otros no son mas que complejos de síntomas en los cuales no hay evidencia suficiente para su validez nosológica, pero cuya inclusión es necesaria debido a su frecuencia y a su relación con desajustes psicosociales y por no poder ser incorporados a otros síndromes.
Excluye: ataques de retener la respiración (R06.8) trastorno de la identidad sexual en la infancia (F64.2) hipersomnio y megafagia (síndrome de Kleine Levin, G47.8) trastornos del sueño (F51) trastorno obsesivo compulsivo (F42)
F98.0 Enuresis no orgánica
Se trata de un trastorno caracterizado por la emisión
involuntaria de orina, bien durante las horas diurnas, durante la
noche, que es anormal para la edad mental del enfrmo y no es
consecuencia de una falta de control vesical secundaria a un
trastorno neurológico, a ataques epilépticos o a alguna
anomalía estructural del tracto urinario. La enuresis puede
haber estado presente desde el nacimiento (por ejemplo, como una
prolongación anormal de la incontinencia normal infantil) o bien
aparecer después de un período de control vesical adecuado. La
variedad de comienzo tardío (o secundaria) suele iniciarse entre
los cinco y los siete años de edad. La enuresis puede ser un
trastorno aislado o bien puede acompañar a un trastorno de las
emociones o del comportamiento más amplio. En este último caso
no hay certeza sobre los mecanismos implicados en esta
asociación. Los problemas emocionales pueden presentarse como
una consecuencia secundaria a las molestias producidas por la
enuresis, al sentirse estigmatizado por la misma o formar parte
de algún otro trastorno psiquiátrico, o bien ambos, la enuresis
y el trastorno de las emociones de comportamiento pueden
presentarse paralelamente, como expresión de factores
etiológicos corrientes.
No hay una manera correcta y clara de decidir en casos concretos
entre estas alternativas y el diagnóstico se hará teniendo en
cuenta qué tipo de trastorno (la enuresis o la alteración
emocional o del comportamiento) es el problema principal.
Pautas para el diagnóstico
No existe una línea de separación clara entre las
variaciones normales de la edad de adquisición del control
vesical y el trastorno enurético. Sin embargo, la enuresis, por
lo general, no debe diagnosticarse en niños menores de cinco
años de edad o con una edad mental inferior a cuatro años. Si
la enuresis se acompaña den alguna otra alteración, emocional o
del comportamiento, la enuresis será el primer diagnóstico
sólo si la emisión involuntaria de la orina tuviese lugar al
menos varias veces por semana y el resto de los síntomas
presentasen variaciones a lo largo del tiempo relacionados con la
intensidad de la enuresis. La enuresis se acompaña en ocasiones
de encopresis. En este caso se hará el diagnostico de
encopresis.
Hay veces en las que un niño presenta una enuresis transitoria
como consecuencia de una cistitis o de una poliuria (como en una
diabetes). Sin embargo, esto no es una explicación suficiente
para la enuresis que persiste después que la infección o la
poliuria hayan remitido. No es raro que una cistitis sea
secundaria a una enuresis, por haber aparecido una infección
ascendente del tracto urinario (en especial en niñas) como
consecuencia de la humedad persistente.
Incluye: enuresis funcional enuresis psicógena incontinencia urinaria no orgánica enuresis de orígen no orgánico, primaria o secundaria
Excluye: enuresis sin especificación (R32)
F98.1 Encopresis no orgánica
Se trata de un trastorno caracterizado por la presencia reiterada de deposiciones voluntarias o involuntarias de heces de consistencia normal o anormal, en lugares no adecuados para este propósito, de acuerdo con las pautas socioculturales propias del lugar. El trastorno puede ser la expresión de la continuidad de una incontinencia fisiológica infantil, aparecer después de haber adquirido el control de los esfínteres o consistir en la deposición deliberada de heces en lugares no adecuados, aun cuando exista un control normal de los esfínteres. El cuadro puede presentarse como una alteración aislada o puede formar parte de un síndrome más amplio, en especial de un trastorno de las emociones (F93) o de un trastorno disocial (F91).
Pautas para el diagnóstico
El elemento principal del diagnóstico es la emisión
inadecuada de heces, la cual puede manifestarse de diferentes
formas. En primer lugar, puede ser la expresión de una
enseñanza inadecuada del control de esfínteres o de un fallo en
el aprendizaje de dicha enseñanza, con antecedentes de un
continuo fracaso del control de los esfínteres. En segundo lugar
puede ser expresión de un determinado trastorno psicológico en
el cual hay un control fisiológico normal de la función, pero
que por alguna razón hay un rechazo, resistencia o fracaso a la
aceptación de las normas sociales sobre el defecar en los
lugares adecuados. En tercer lugar, puede ser consecuencia de una
retención fisiológica por la impactación de las heces, con un
desbordamiento secundario y deposición de heces en lugares no
adecuados. Esta retención puede haber tenido origen en las
consecuencias de tensiones entre padres e hijos sobre el
aprendizaje del control de esfínteres, de la retención de heces
a causa de una defecación dolosa (por ejemplo, como a
consecuencia de una fisura anal) o por otras razones.
En algunas ocasiones la encopresis puede ir acompañada de untar
con heces el propio cuerpo o el medio circundante y menos
frecuentemente por manipulaciones o masturbaciones anales. Con
frecuencia se acompaña de algún grado de trastorno de las
emociones o del comportamiento. No esta clara la línea de
separación entre la encopresis que acompaña a algún trastorno
de las emociones o del comportamiento y los trastornos
psiquiátricos en los que la encopresis es uno de sus síntomas.
El criterio diagnóstico recomendado es codificar la encopresis
si es la manifestación predominante y si el otro trastorno no lo
es (siempre que la frecuencia de la encopresis sea al menos de
una vez por mes). No es rara la asociación de encopresis y
enuresis, en este caso la codificación de la encopresis tiene
preferencia sobre la enuresis. A veces la encopresis puede tener
una etiología somática, como por ejemplo, una fisura anal o una
infección gastrointestinal. La causa orgánica es el
diagnóstico a tener en cuenta si es una explicación suficiente
para la deposición fecal. Sin embargo, si es sólo la causa
precipitante o desencadenante, debe utilizarse el código F98.1, añadiéndolo
al trastorno somático.
Diagnóstico diferencial
Es importante tener en cuenta los siguientes diagnósticos:
- a) encopresis consecuencia de una enfermedad orgánica como el megacolon gangliónico (Q43.1) o la espina bífida (Q05). Hay que tener presente sin embargo que la encopresis puede acompañar o ser consecuencia de trastornos tales como una fisura anal o una infección gastrointestinal y
- b) estreñimiento que provoca un bloqueo fecal que tiene como consecuencia un rebosamiento fecal con deposición de heces líquidas o semilíquidas (K59.0). Si como ocurre en algunos casos la encopresis y el estreñimiento van unidos. En tales casos, debe usarse el código de la encopresis (y si es adecuado, con un código somático adicional para la causa del estreñimiento).
F98.2 Trastorno de la conducta alimentaria en la infancia
Se trata de un trastorno de la conducta alimentaria
con diversas manifestaciones que se presenta por lo general en la
infancia y en la niñez. Suelen implicar un rechazo a la
alimentación y representar variaciones extremadamente
caprichosas de lo que es conducta alimentaria normal, que se
llevan a cabo en presencia de la persona (de suficiente
competencia) que cuida al niño.
Además hay ausencia de enfermedad orgánica. Puede acompañarse
o no de rumiación (es decir, de regurgitación repetida sin
náuseas o malestar gastrointestinal).
Pautas para el diagnóstico
Las dificultades menores en la alimentación son muy frecuentes en la infancia y la niñez (en forma de caprichos, supuesta falta o exceso de alimentación) y por si mismos no deben ser considerados como indicativos de este trastorno. El trastorno se diagnosticara únicamente si su grado supera de un modo claro a la media normal, si las características del problema alimentario son cualitativamente anormales, o si el niño tiene una clara tendencia a ganar o perder peso en un período de al menos un mes.
Incluye: trastorno de rumiación en la infancia
Diagnóstico diferencial
Es importante tener en cuenta los siguientes diagnósticos:
- a) trastornos en los que el niño come bien con adultos distintos a los que habitualmente le cuidan
- b) enfermedad orgánica suficiente para explicar el rechazo a la comida
- c) anorexia nerviosa y otros trastornos de la conducta alimentaria (F50)
- d) trastorno psiquiátrico más amplio
- e) pica (F98.3) y
- f) trastornos de la conducta alimentaria por malos tratos (R63.3).
F98.3 Pica en la infancia
Consiste en la ingestión persistente de sustancias no nutritivas (tierra, desconchones de la pintura, etc.). La pica puede aparecer como uno entre muchos síntomas de un trastorno psiquiátrico más amplio (como el autismo), o puede presentarse como un comportamiento psicopatológico relativamente aislado. La categoría F98.3 sólo cubre este último caso. El trastorno es más frecuente en los niños con retraso mental, el cual si estuviera presente, se codificará de acuerdo con F70 F79. Sin embargo, la pica puede parecer en niños con inteligencia normal (generalmente niños pequeños).
F98.4 Trastornos de estereotipias motrices
Se trata de un trastorno caracterizado por la
presencia de movimientos voluntarios, repetitivos,
estereotipados, que carecen de una función concreta, que suelen
ser rítmicos y que no forman parte de ningún cuadro
psiquiátrico o neurológico reconocido. Cuando dichos
movimientos tienen lugar como síntomas de otra alteración, solo
se codificará la alteración principal. Los movimientos que no
son de tipo agresivo son: balanceo corporal, balanceo de cabeza,
arrancarse o retorcer el cabello, movimientos amanerados de los
dedos y de las manos (la onicofagia, la succión del pulgar y la
rinodactilomanía no están incluidos en este apartado, ya que no
son indicadores válidos de psicopatología y no tienen
suficiente importancia en salud pública como para justificar su
clasificación). Las estereotipias autoagresivas toman la forma
de cabezazos, bofetadas, hurgarse los ojos y morderse las manos,
los labios u otras partes del cuerpo. Las estereotipias aparecen
generalmente acompañadas de un retraso mental. En ese caso se
deben codificar ambos trastornos.
El frotarse los ojos es especialmente frecuente en los niños con
trastornos visuales. Sin embargo, los defectos visuales no son
justificación suficiente y cuando aparecen autolesiones en los
ojos y amaurosis (o amaurosis parcial) juntos, se codificarán
ambos trastornos:
- frotarse los ojos en el 98.4
- y la afectación de la visión en el código del trastorno somático adecuado.
Excluye: trastornos de tics (F95) estereotipias que forman parte de un trastorno psiquiátrico más amplio (como trastorno generalizado del desarrollo) trastornos de la motilidad de orígen orgánico (G20 G26) movimientos anormales involuntarios (R25.) trastorno obsesivo compulsivo (F42) tricotilomanía (F63.3) onicofagia, rinodactilomanía y succión del pulgar (F98.8)
F98.5 Tartamudeo (espasmofemia)
Se trata de un trastorno del habla caracterizado por
la frecuente repetición o prolongación de sonidos, sílabas o
palabras o por frecuentes dudas o pausas que interrumpen el flujo
rítmico del habla. Disritmias menores de este tipo son bastantes
frecuentes transitoriamente en la primera infancia o como un
rasgo menor pero persistente del habla en la infancia más
tardía y en la vida adulta. Deben ser clasificadas como un
trastorno únicamente cuando su gravedad afecta al lenguaje de un
modo importante. Puede acompañarse de tics o de movimientos del
cuerpo que coinciden en el tiempo con las repetidas
prolongaciones o pausas del flujo del lenguaje. El tartamudeo
debe diferenciarse del farfulleo (ver más adelante) y de los
tics.
En algunos casos puede presentarse un trastorno del desarrollo
del habla o del lenguaje, en cuyo caso debe codificarse por
separado como F80.
Excluye: trastornos de tics (F95) farfulleo (F98.6) trastornos neurológicos que producen disritmias del habla (capítulo VI de la CIE 10) trastorno obsesivo compulsivo (F42)
F98.6 Farfulleo
Se trata de un trastorno caracterizado por un ritmo
rápido del habla con interrupciones en la fluidez, pero sin
repeticiones o indecisiones, de una gravedad que da lugar a un
deterioro en la comprensión del habla. El habla es errática y
disrítmica, con súbitos brotes espasmódicos que generalmente
implican formas incorrectas de la construcción de las frases
(por ejemplo alternancia de pausas y explosiones del habla dando
lugar a la expresión grupos de palabras sin relación con la
estructura gramatical de la oración).
Excluye: tartamudeo (F98.5)
trastornos de tics (F95)
trastornos neurológicos que provocan disritmias del habla
(capítulo VI de la CIE 10) trastorno obsesivo compulsivo (F42).
F98.8 Otros trastornos de las emociones y del comportamiento de comienzo habitual en la infancia o adolescencia.
Incluye: onicofagia rinodactilomanía succión del pulgar masturbación (excesiva) trastorno de déficit de atención sin hiperactividad.
F98.9 Trastorno de las emociones y del comportamiento
de comienzo habitual en la infancia o adolescencia sin
especificación.