Criterios diagnósticos de trastornos mentales
F40-49 TRASTORNOS NEUROTICOS, SECUNDARIOS A SITUACIONES ESTRESANTES Y SOMATOMORFOS
F40.00 Sin trastorno de pánico
F40.01 Con trastorno de pánicoF40.1 Fobias sociales
F40.2 Fobias específicas (aisladas)
F40.8 Otros trastornos de ansiedad fóbica
F40.9 Trastorno de ansiedad fóbica sin especificaciónF41 Otros trastornos de ansiedad
F41.0 Trastorno de pánico
F41.1 Trastorno de ansiedad generalizada
F41.2 Trastorno mixto ansioso-depresivo
F41.3 Otro trastorno mixto de ansiedad
F41.8 Otros trastornos de ansiedad especificados
F41.9 Trastorno de ansiedad sin especificaciónF42 Trastorno obsesivo-compulsivo
F42.0 Con predominio de pensamientos o rumiaciones obsesivos
F42.1 Con predominio de actos compulsivos (rituales obsesivos)
F42.2 Con mezcla de pensamientos y actos obsesivos
F42.8 Otros trastornos obsesivo-compulsivos
F42.9 Trastorno obsesivo-compulsivo sin especificaciónF43 Reacciones a estrés grave y trastornos de adaptación
F43.0 Reacción a estrés agudo
F43.1 Trastorno de estrés post-traumático
F43.2 Trastornos de adaptaciónF43.20 Reacción depresiva breve
F43.21 Reacción depresiva prolongada
F43.22 Reacción mixta de ansiedad y depresión
F43.23 Con predominio de alteraciones de otras emociones
F43.24 Con predominio de alteraciones disociales
F43.25 Con alteración mixta de las emociones y disociales
F43.28 Otros trastornos de adaptación con síntomas predominantes especificadosF43.8 Otras reacciones a estrés grave
F43.9 Reacción a estrés grave sin especificaciónF44 Trastornos disociativos (de conversión)
F44.0 Amnesia disociativa
F44.1 Fuga disociativa
F44.2 Estupor disociativo
F44.3 Trastornos de trance y de posesión
F44.4 Trastornos disociativos de la motilidad
F44.5 Convulsiones disociativas
F44.6 Anestesias y pérdidas sensoriales disociativas
F44.7 Trastornos disociativos (de conversión) mixtos
F44.8 Otros trastornos disociativos (de conversión)F44.80 Síndrome de Ganser
F44.81 Trastorno de personalidad múltiple
F44.82 Trastornos disociativos (deconversión) transitorios de la infancia o adolescencia
F44.88 Otrostrastornosdisociativos(deconversión)
F44.9Trastorno disociativo (de conversión) sin especificaciónF45.0 Trastorno de somatización
F45.1 Trastorno somatomorfo indiferenciado
F45.2 Trastorno hipocondriaco
F45.3 Disfunción vegetativa somatomorfaF45.30 Del corazón y sistema cardiovascular
F45.31 Del tracto gastrointestinal alto
F45.32 Del tracto gastrointestinal bajo
F45.33 Del sistema respiratorio
F45.34 Del sistema urogenital
F45.38 De otros órganos o sistemasF45.4 Trastorno de dolor persistente somatomorfo
F45.8 Otros trastornos somatomorfos
F45.9 Trastorno somatomorfo sin especificaciónF48 Otros trastornos neuróticos
F48.0 Neurastenia
F48.1 Trastorno de despersonalización-desrealización
F48.8 Otros trastornos neuróticos especificados
F48.9 Trastorno neurótico sin especificación
Intoducción:
Los trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos se incluyen juntos en un grupo general debido a su relación histórica con el concepto de neurosis y porque muchos de ellos (no se sabe cuántos) están en relación con la presencia de motivos psicológicos. En la CIE-10 el concepto de Neurosis no se ha mantenido como un principio fundamental de organización, pero se ha cuidado el permitir la identificación fácil de trastornos que algunos usuarios pueden aún querer considerar como neuróticos, en un sentido particular del término (ver Neurosis y Psicosis en la Introducción General página 23).
Las formas más leves de estos trastornos se ven principalmente en asistencia primaria y en ellas son frecuentes las mezclas de síntomas (la coexistencia de angustia y depresión es, con mucho, la más frecuente). Aunque es necesario decidir en cada caso cuál es el síndrome que predomina, existe una categoría para aquellos casos en los cuales la mezcla de angustia y depresión haría artificial forzar la decisión (F41.2)
F40 TRASTORNOS DE ANSIEDAD FOBICA
En este grupo de trastornos la ansiedad se pone en marcha exclusiva o predominantemente en ciertas situaciones bien definidas o frente a objetos (externos al enfermo) que no son en sí mismos generalmente peligrosos. En consecuencia, estos se evitan de un modo específico o si acaso son afrontados con temor. La ansiedad fóbica no se diferencia, ni vivencial, ni comportamental, ni fisiológicamente, de otros tipos de ansiedad y su gravedad puede variar desde una ligera intranquilidad hasta el terror pánico. La preocupación del enfermo puede centrarse en síntomas aislados tales como palpitaciones o sensación de desvanecimiento y a menudo se acompaña de miedos secundarios a morirse, a perder el control o a volverse loco. La ansiedad no se alivia por saber que otras personas no consideran dicha situación como peligrosa o amenazante. Por lo general el imaginar la situación fóbica desencadena una ansiedad anticipatoria.
Al adoptar el criterio de que el objeto y la situación fóbicos son externos al enfermo muchos de los temores referidos a la presencia de enfermedades (nosofobia) o a estar desfigurado (dismorfofobia), se clasifican en el epígrafe trastorno hipocondriaco (F45.2). Sin embargo, si el temor a enfermar es consecuencia de un miedo dominante y repetido al posible contagio de una infección o a una contaminación, o es simplemente el miedo a intervenciones (inyecciones, intervenciones quirúrgicas, etc.) o a lugares de asistencia (consulta del dentista, hospitales, etc.) médicas, debe escogerse una de las categorías de esta sección F40 (por lo general F40.2, fobia específica).
La ansiedad fóbica y la depresión coexisten a menudo. La ansiedad fóbica suele empeorar durante un episodio depresivo intercurrente, algunos episodios depresivos se acompañan de una ansiedad fóbica transitoria y estados de ánimo depresivos acompañan a menudo algunas fobias, en especial a la agorafobia. La necesidad de dos diagnósticos, ansiedad fóbica y episodio depresivo, o sólo uno, depende del hecho de que un trastorno haya comenzado claramente antes que el otro o de que predomine sin lugar a dudas sobre el otro en el momento del diagnóstico. Si antes de hacer su aparición los síntomas fóbicos, se satisfacían ya las pautas diagnósticas de trastorno depresivo, debe hacerse este último diagnóstico (ver Introducción, páginas 27 y 28).
La mayor parte de los trastornos fóbicos son más frecuentes en las mujeres que en los varones.
En esta clasificación las crisis de pánico (F41.0) que tienen lugar en una situación fóbica consolidada son consideradas como una expresión de la gravedad de la fobia y por lo tanto tiene ésta preferencia diagnóstica. Las crisis de pánico propiamente dichas deben ser consideradas sólo en ausencia de las fobias que aparecen en F40.
El término "agorafobia" se utiliza aquí con un sentido más amplio que el original y que el utilizado aún en algunos países. Se incluyen en él no sólo los temores a lugares abiertos, sino también otros relacionados con ellos, como temores alas multitudes y a la dificultad para poder escapar inmediatamente a un lugar seguro (por lo general el hogar). El término abarca un conjunto de fobias relacionadas entre si, a veces solapadas, entre ellos temores a salir del hogar, a entrar en tiendas o almacenes, a las multitudes, a los lugares públicos y a viajar solo en trenes, autobuses o aviones. Aunque la gravedad de la ansiedad y la intensidad de la conducta de evitación son variables, este es el más incapacitante de los trastornos fóbicos y algunos individuos llegan a quedar completamente confinados en su casa. A muchos enfermos les aterra pensar en la posibilidad de poder desmayarse o quedarse solos, sin ayuda, en público. La vivencia de la falta de una salida inmediata es uno de los rasgos clave de muchas de las situaciones que inducen la agorafobia. La mayor parte de los afectados son mujeres y el trastorno comienza en general al principio de la vida adulta. Están presentes a menudo síntomas depresivos y obsesivos y fobias sociales, pero no predominan en cuadro clínico. En ausencia de un tratamiento efectivo la agorafobia suele cronificarse, aunque su intensidad puede ser fluctuante.
Pautas para el diagnóstico
Para satisfacer un diagnóstico definitivo se requieren todas las condiciones siguientes:
a) los síntomas, psicológicos o vegetativos, son manifestaciones primarias de ansiedad y no secundarias a otros síntomas, como por ejemplo ideas delirantes u obsesivas
b) esta ansiedad se limita o predomina en al menos dos de las siguientes situaciones: multitudes, lugares públicos, viajar lejos de casa o viajar solo y
c) la evitación de la situación fóbica es, o ha sido, una característica destacada.
Diagnóstico diferencial
Debe recordarse que algunos agorafóbicos experimentan muy poca ansiedad, porque son capaces de evitar sistemáticamente sus situaciones fóbicas. La presencia de otros síntomas tales como depresión, despersonalización, síntomas obsesivos y fobias sociales no invalida el diagnóstico, con tal de que no sean predominantes en el cuadro clínico. Sin embargo, si el enfermo ya estaba claramente deprimido cuando los síntomas fóbicos aparecieron por primera vez, el diagnóstico más adecuado puede ser episodio depresivo. Esto último es más frecuente en los casos de comienzo tardío.
La presencia o ausencia de trastorno de pánico (F41.0) en la situación que induce la agorafobia en la mayoría de los casos puede ser recogida mediante un quinto carácter:
F40.00 sin trastorno de pánico
F40.01 con trastorno de pánico
Incluye:
Trastorno de pánico con agorafobia
Las fobias sociales suelen comenzar en la adolescencia y giran en torno al miedo a ser enjuiciado por otras personas en el seno de un grupo comparativamente pequeño (a diferencia de las multitudes) y llevan a evitar situaciones sociales determinadas. Al contrario que la mayoría de las fobias, las fobias sociales se presentan con igual frecuencia en varones y en mujeres.
Algunas de las fobias sociales son restringidas (por ejemplo a comer en público, a hablar en público o a encuentros con el sexo contrario), otras son difusas y abarcan casi todas las situaciones sociales fuera del círculo familiar. El temor a vomitar en público puede ser importante. El contacto visual directo puede ser particularmente molesto en determinadas culturas. Las fobias sociales suelen acompañarse de una baja estimación de sí mismo y de miedo a las críticas. Puede manifestarse como preocupación a ruborizarse, a tener temblor de manos, nauseas o necesidad imperiosa de micción y a veces el enfermo está convencido de que el problema primario es alguna de estas manifestaciones secundarias de su ansiedad. Los síntomas pueden desembocar en crisis de pánico. La conducta de evitación suele ser intensas y en los casos extremos puede llevar a un aislamiento social casi absoluto.
Pautas para el diagnóstico
Para un diagnóstico definitivo deben cumplirse todas las condiciones siguientes:
a) los síntomas, psicológicos comportamentales o vegetativos, son manifestaciones primarias de la ansiedad y no secundarias a otros síntomas como por ejemplo ideas delirantes u obsesivas
b) esta ansiedad se limita o predomina en situaciones sociales concretas y determinadas y
c) es muy llamativa la evitación de estas situaciones fóbicas.
Incluye:
antropofobia
neurosis social
Diagnóstico diferencial
Hay que tener en cuenta que con fecuencia los síntomas agorafóbicos y depresivos son destacados y que ambos tipos contribuir a que el enfermo se recluya en su hogar. Si la distinción los dos diagnósticos es muy difícil debe darse preferencia al de agorafobia. No debe hacerse un diagnóstico de depresión, a menos que pueda identificarse claramente un síndrome depresivo florido.
F40.2 Fobias específicas (aisladas)
Se trata de fobias restringidas a situaciones muy
específicas tales como a la proximidad de animales determinados,
las alturas, los truenos, la oscuridad, a viajar en avión, a los
espacios cerrados, a tener que utilizar urinarios públicos, a
ingerir ciertos alimentos, a acudir al dentista, a la visión de
sangre o de heridas o al contagio de enfermedades concretas.
Aunque la situación desencadenante sea muy específica y
concreta, su presencia puede producir pánico como en la
agorafobia y en las fobias sociales. Las fobias específicas
suelen presentarse por primera vez en la infancia o al comienzo
de la vida adulta y, si no son tratadas, pueden persistir durante
décadas. El grado de incapacidad que producen depende de lo
fácil que sea para el enfermo evitar la situación fóbica. El
temor a la situación fóbica tiende a ser estable, al contrario
de lo que sucede en la agorafobia. Son ejemplos de objetos
fóbicos el temor a las radiaciones, a las infecciones venéreas
y más recientemente al
SIDA.
Pautas para el diagnóstico
Para un diagnóstico definitivo deben cumplirse todas las condiciones siguientes:
a) los síntomas, psicológicos o vegetativos, son manifestaciones primarias de la ansiedad y no secundarias a otros síntomas como por ejemplo ideas delirantes u obsesivas
b) esta ansiedad se limita a la presencia de objetos o situaciones fóbicas específicos y
c) estas situaciones son evitadas, en la medida de lo posible.
Incluye:
zoofobias
claustrofobia
acrofobia
fobia a los exámenes
fobia simple
Diagnóstico diferencial
Hay que tener en cuenta que, a diferencia de lo que sucede en la agorafobia y en las fobias sociales, están ausentes otros síntomas psiquiátricos. Las fobias a lesiones sangrantes se diferencian del resto en que en lugar de taquicardia se acompañan de bradicardia y síncope. Los temores a enfermedades específicas tales como el cáncer, cardiopatías o infecciones venéreas, deben clasificarse en trastorno hipocondriaco (F45.2), a menos que hagan referencia a las situaciones específicas en las que pudiera contraerse la enfermedad. Si la convicción de enfermedad adquiriese una intensidad delirante, debe de clasificarse en trastorno de ideas delirantes persistente (F22.0).
Los enfermos que están convencidos que tienen una anormalidad o deformidad de una parte o partes concretas específicas del cuerpo (generalmente la cara), que no son objetivas (a veces calificados de dismorfofóbicos), deben clasificarse en trastorno hipocondriaco (F45.2) o trastorno de ideas delirantes (F22.0), dependiendo de la intensidad y persistencia de su convicción.
F40.8 Otros trastornos de ansiedad fóbica
F40.9 Trastorno de ansiedad fóbica sin especificación
Incluye:
fobia sin especificación estado fóbico sin especificar
F41 OTROS TRASTORNOS DE ANSIEDAD
El síntoma principal de estos trastornos es la presencia de una ansiedad, que no se limita a ninguna situación ambiental en particular. También pueden presentarse síntomas depresivos y obsesivos, e incluso algunos elementos de ansiedad fóbica, con tal de que éstos sean claramente secundarios o menos graves.
F41.0 Trastorno de pánico (aansiedad paroxística episódica)
Su característica esencial es la presencia de crisis
recurrentes de ansiedad grave (pánico) no limitadas a ninguna
situación o conjunto de circunstancias particulares. Son por
tanto imprevisibles. Como en otros trastornos de ansiedad, los
síntomas predominantes varían de un caso a otro, pero es
frecuente la aparición repentina de palpitaciones, dolor
precordial, sensación de asfixia, mareo o vértigo y sensación
de irrealidad (despersonalización o desrealización). Casi
constantemente hay un temor secundario a morirse, a perder el
control o a enloquecer. Cada crisis suele durar sólo unos
minutos, pero puede durar más.
Tanto la frecuencia como el curso del trastorno, que predomina en
mujeres, son bastante variables. A menudo el miedo y los
síntomas vegetativos del ataque van creciendo de tal manera que
los que los padecen terminan por salir, escapar, de donde se
encuentran. Si esto tiene lugar en una situación concreta, por
ejemplo, en un autobús o en una multitud, como consecuencia el
enfermo, puede en el futuro tratar de evitar esa situación. Del
mismo modo, frecuentes e imprevisibles ataques de pánico llevan
a tener miedo a estar sólo o a ir a sitios públicos. Un ataque
de pánico a menudo se sigue de un miedo persistente a tener otro
ataque de pánico.
Pautas para el diagnóstico
En esta clasificación, las crisis de pánico que se presentan en una situación fóbica consolidada se consideran expresión de la gravedad de la fobia y ésta tiene preferencia para el diagnóstico. El trastorno de pánico es el diagnóstico principal sólo en ausencia de cualquiera de las fobias de F40.
Para un diagnóstico definitivo deben de presentarse varios ataques graves de ansiedad vegetativa al menos durante el período de un mes:
a) en circunstancias en las que no hay un peligro objetivo
b) no deben presentarse sólo en situaciones conocidas o previsibles y
c) en el período entre las crisis el individuo debe además estar relativamente libre de ansiedad aunque es frecuente la ansiedad anticipatoria leve.
Incluye:
ataques de pánico
estados de pánico
Diagnóstico diferencial
Los episodios de pánico deben distinguirse de las crisis de pánico que se presentan en los trastornos fóbicos claros, como ya se ha mencionado. Las crisis de pánico pueden ser secundarias a un trastorno depresivo, en especial en varones. Trastorno de pánico no debe ser el diagnóstico principal si simultáneamente se satisfacen las pautas de trastorno depresivo.
F41.1 Trastorno de ansiedad generalizada
La característica esencial de este trastorno es una ansiedad generalizada y persistente, que no está limitada y ni siquiera predomina en ninguna circunstancia ambiental en particular (es decir, se trata de una "angustia libre flotante"). Como en el caso de otros trastornos de ansiedad los síntomas predominantes son muy variables, pero lo más frecuente son quejas de sentirse constantemente nervioso, con temblores, tensión muscular, sudoración, mareos, palpitaciones, vértigos y molestias epigástricas. A menudo se ponen de manifiesto temores a que uno mismo o un familiar vaya a caer enfermo o a tener un accidente, junto con otras preocupaciones y presentimientos muy diversos. Este trastorno es más frecuente en mujeres y está a menudo relacionado con estrés ambiental crónico. Su curso es variable, pero tiende a ser fluctuante y crónico.
Pautas para el diagnóstico
El enfermo debe tener síntomas de ansiedad la mayor parte de los días durante al menos varias semanas seguidas. Entre ellos deben estar presentes rasgos de:
a) aprensión (preocupaciones acerca de calamidades venideras, sentirse "al límite", dificultades de concentración, etc.
b) tensión muscular (agitación e inquietud psicomotrices, cefaleas de tensión, temblores, incapacidad de relajarse)
c) hiperactividad vegetativa (mareos, sudoración, taquicardia o taquipnea, molestias epigástricas, vértigo, sequedad de boca, etc.).
En los niños suelen ser llamativas la necesidad constante de seguridad y las quejas somáticas recurrentes.
La presencia transitoria (durante pocos días seguidos) de otros síntomas, en particular de depresión, no descarta un diagnóstico principal de trastorno de ansiedad generalizada, pero no deben satisfacerse las pautas de episodio depresivo (F32), trastorno de ansiedad fóbica (F40), trastorno de pánico (F41.0) o trastorno obsesivo-compulsivo (F42).
Incluye:
estado de ansiedad
neurosis de ansiedad
reacción de ansiedad
Excluye:
neurastenia
F41.2 Trastorno mixto ansioso-depresivo
Esta categoría debe usarse cuando están presentes síntomas de ansiedad y de depresión, pero ninguno de ellos predomina claramente ni tiene la intensidad suficiente como para justificar un diagnóstico por separado. Una ansiedad grave, acompañada de depresión de intensidad más leve hace que deba utilizarse cualquiera de las categorías de trastorno de ansiedad o de ansiedad fóbica. Cuando ambas series de síntomas, depresivos y ansiosos estén presentes y sean tan graves como para justificar un diagnóstico individual deben recogerse ambos trastornos y no debería usarse esta categoría. Si por razones prácticas de codificación sólo puede hacerse un diagnóstico, debe darse prioridad al de depresión. Algunos síntomas vegetativos (temblor, palpitaciones, sequedad de boca, molestias epigástricas, etc.) deben estar presentes aunque sólo sea de un modo intermitente. No debe utilizarse esta categoría si sólo aparecen preocupaciones respecto a estos síntomas vegetativos. Si síntomas que satisfacen las pautas de este trastorno se presentan estrechamente relacionados con cambios biográficos significativos o acontecimientos vitales estresantes, debe utilizarse la categoría F43.2, Trastornos de adaptación.
Este tipo de enfermos con una mezcla de síntomas comparativamente leves se ve con frecuencia en atención primaria y su prevalencia es aún mayor en la población general, pero la mayoría de los afectados rara vez demandan cuidados médicos o psiquiátricos.
Incluye:
depresión ansiosa (leve o no persistente)
Excluye:
depresión ansiosa persistente (distimia F34.1)
F41.3 Otros trastornos mixtos de ansiedad
Esta categoría debe utilizarse para aquellos trastornos en los que se satisfagan las pautas de trastorno de ansiedad generalizada (F41.1), y que tengan además características destacadas (a menudo de corta duración) de otros trastornos de F40-F49, aunque no se satisfagan las pautas completas de este trastorno adicional. Los ejemplos más frecuentes son:
- trastorno obsesivo-compulsivo (F42)
- trastornos disociativos (F44)
- trastornos de somatización (F45.0)
- trastorno somatomorfo indiferenciado (F45.1) y trastorno hipocondriaco (F45.2). Si los síntomas que satisfacen las pautas de este trastorno aparecen en estrecha asociación con cambios significativos de la vida o acontecimientos vitales estresantes entonces se utiliza la categoría F43.2,
- Trastornos de adaptación.
F41.8 Otros trastornos de ansiedad especificados
Incluye:
ansiedad histérica
F41.9 Trastorno de ansiedad sin especificación
Incluye:
ansiedad sin especificación
F42 TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
La característica esencial de este trastorno es la
presencia de pensamientos obsesivos o actos compulsivos
recurrentes (en aras de la brevedad a partir de ahora al hacer
referencia a los síntomas el término "obsesivo"
reemplazará a "obsesivo-compulsivo". Los pensamientos
obsesivos son ideas, imágenes o impulsos mentales que irrumpen
una y otra vez en la actividad mental del individuo, de una forma
estereotipada. Suelen ser siempre desagradables (porque su
contenido violento u obsceno, o simplemente porque son percibidos
como carentes de sentido) y el que los padece suele intentar, por
lo general sin éxito, resistirse a ellos. Son, sin embargo,
percibidos como pensamientos propios, a pesar de que son
involuntarios y a menudo repulsivos. Los actos o rituales
compulsivos son formas de conducta estereotipadas que se repiten
una y otra vez. No son por si mismos placenteros, ni dan lugar a
actividades útiles por sí mismas. Para el enfermo tienen la
función de prevenir
que tenga lugar algún hecho objetivamente improbable. Suele
tratarse de rituales para conjurar el que uno mismo reciba daño
de alguien o se lo pueda producir a otros. A menudo, aunque no
siempre, este comportamiento es reconocido por el enfermo como
carente de sentido o de eficacia, y hace reiterados intentos para
resistirse a ella. En casos de larga evolución, la resistencia
puede haber quedado reducida a un nivel mínimo. Casi siempre
está presente un cierto grado de ansiedad. Existe una íntima
relación entre los síntomas obsesivos, en especial pensamientos
obsesivos y la depresión. Los enfermos con trastornos
obsesivo-compulsivos tienen a menudo síntomas depresivos y en
enfermos que sufren un trastorno depresivo recurrente (F33) a menudo se presentan
pensamientos obsesivos durante sus episodios de depresión. En
ambas situaciones el incremento o la disminución en la gravedad
de los síntomas depresivos se acompaña por lo general por
cambios paralelos en la gravedad de los síntomas obsesivos.
El trastorno obsesivo-compulsivo es tan frecuente en varones como en mujeres y la personalidad básica suele tener rasgos anancásticos destacados. El comienzo se sitúa habitualmente en la infancia o al principio de la vida adulta. El curso es variable y, en ausencia de síntomas depresivos significativos, tiende más a la evolución crónica.
Pautas para el diagnóstico
Para un diagnóstico definitivo deben estar presentes y ser una fuente importante de angustia o de incapacidad durante la mayoría de los días al menos durante dos semanas sucesivas, síntomas obsesivos, actos compulsivos o ambos. Los síntomas obsesivos deben tener las características siguientes:
a) son reconocidos como pensamientos o impulsos propios
b) se presenta una resistencia ineficaz a por lo menos uno de los pensamientos o actos, aunque estén presentes otros a los que el enfermo ya no se resista
c) la idea o la realización del acto no deben ser en sí mismas placenteras (el simple alivio de la tensión o ansiedad no debe considerarse placentero en este sentido) y
d) los pensamientos, imágenes o impulsos deben ser reiterados y molestos.
Incluye:
neurosis obsesivo-compulsiva
neurosis obsesiva
neurosis anancástica
Diagnóstico diferencial
La diferenciación entre trastorno obsesivo-compulsivo y un trastorno depresivo puede ser muy difícil ya que los síntomas obsesivos y depresivos coexisten con mucha frecuencia. Durante un episodio agudo debe darse prioridad a los síntomas que primero aparecieron y si ambos están presentes en la misma intensidad es mejor considerar la depresión como primaria. En trastornos crónicos se dará prioridad a los síntomas que persisten más frecuentemente en ausencia de los otros.
Ataques de pánico ocasionales o síntomas fóbicos leves no excluyen el diagnóstico. Sin embargo, los síntomas obsesivos que se presentan en el curso de la esquizofrenia, del síndrome de Gilles de la Tourette o de trastornos mentales orgánicos deberán ser considerados como parte de estos trastornos.
Es útil distinguir entre pensamientos obsesivos y actos compulsivos aunque frecuentemente coexistan, y destacar los que predominan, porque a menudo requieren diferentes tratamientos.
F42.0 con predominio de pensamientos o rumiaciones obsesivos
Pueden tomar la forma de ideas, imágenes mentales o impulsos a actuar. Su contenido es muy variable, pero se acompañan casi siempre de malestar subjetivo. Por ejemplo, a una mujer le puede atormentar el temor de no poder resistir en algún momento el impulso de matar al hijo querido, o por la cualidad obscena o blasfema y ajena a sí mismo de una imagen mental recurrente. A veces las ideas son simplemente banales en torno a una interminable y casi filosófica consideración de alternativas imponderables. Esta consideración indecisa de alternativas es un elemento importante en muchas otras rumiaciones obsesivas y a menudo se acompaña de una incapacidad para tomar las decisiones, aún las más triviales, pero necesarias en la vida cotidiana.
La relación entre rumiaciones obsesivas y depresión es particularmente íntima y se elegirá el diagnóstico de trastorno obsesivo compulsivo sólo cuando las rumiaciones aparecen o persisten en ausencia de un trastorno depresivo.
F42.1 con predominio de actos compulsivos (rituales obsesivos)
La mayoría de los actos compulsivos se relacionan con la limpieza (en particular el lavado de las manos), con comprobaciones repetidas para asegurarse de que se ha evitado una situación potencialmente peligrosa, o con la pulcritud y el orden. En la conducta manifiesta subyace por lo general un miedo a ser objeto o motivo de un peligro y el ritual es un intento ineficaz o simbólico de conjurar ese peligro. Los rituales compulsivos pueden ocupar muchas horas de cada día y suelen acompañarse a veces de una marcada incapacidad de decisión y de un enlentecimiento. En conjunto, son tan frecuentes en un sexo como el otro, pero el lavado de manos ritual es más frecuente en las mujeres y el enlentecimiento sin repeticiones es más común en los varones.
Los rituales están menos íntimamente relacionados con la depresión que los pensamientos obsesivos y responden con mayor facilidad a las terapéuticas de modificación del comportamiento.
F42.2 con mezcla de pensamientos y actos obsesivos
La mayoría de los enfermos con un trastorno
obsesivo-compulsivo presentan tanto pensamientos obsesivos como
compulsiones. Esta subcategoría debe ser usada cuando ambos son
igualmente intensos, como es frecuente, aunque es útil
especificar sólo uno cuando destaca con claridad ya que
pensamientos y actos pueden responder a tratamientos diferentes.
F42.8 Otros trastornos obsesivo-compulsivos
F42.9 Trastorno obsesivo-compulsivo sin especificación
F43 REACCIONES A ESTRES GRAVE Y TRASTORNOS DE ADAPTACION
Esta sección se diferencia de las otras por que incluye
trastornos que se identifican no sólo por la sintomatología y
el curso, sino también por uno u otro de los dos factores
siguientes: antecedentes de un acontecimiento biográfico,
excepcionalmente estresante capaz de producir una reacción a
estrés agudo o la presencia de un cambio vital significativo,
que de lugar a situaciones desagradables persistentes que llevan
a un trastorno de adaptación. Aunque situaciones de estrés
psicosocial más leve ("acontecimientos vitales")
puedan precipitar el comienzo o contribuir a la aparición de un
amplio rango de trastornos clasificados en otras partes de esta
clasificación, su importancia etiológica no siempre es clara y
en cada caso se encontrará que dependen de factores
individuales, a menudo propios de su idiosincrasia, tales como
una vulnerabilidad específica. En otras palabras el estrés no
es un factor ni necesario ni suficiente, para explicar la
aparición y forma del trastorno. Por el contrario, los
trastornos agrupados en esta categoría aparecen siempre como una
consecuencia directa de un estrés agudo grave o de una
situación traumática sostenida. El acontecimiento estresante o
las circunstancias desagradables persistentes son
un factor primario y primordial, de tal manera que en su ausencia
no se hubiera pro- ducido el trastorno. Las reacciones a estrés
grave y los trastornos de adaptación se presentan en todos los
grupos de edad, incluyendo niños y adolescentes, y por lo tanto
deben codificarse de acuerdo con las pautas de esta categoría.
Aunque cada síntoma aislado, tanto de la reacción a estrés agudo como del trastorno de adaptación, puede presentarse también en otros trastornos, hay algunos rasgos especiales del modo como se manifiestan estos síntomas que justifica su inclusión en estos estados como una entidad nosológica independiente. El tercer trastorno de esta sección, el trastorno de estrés post-traumático, tiene rasgos clínicos y características relativamente más específicos.
Estos trastornos han ser considerados como la expresión de una mala adaptación a situaciones estresantes graves o continuadas, en la que existe una interferencia con los mecanismos de adaptación normal y que por lo tanto llevan a un deterioro del rendimiento social.
Los actos de autoagresión, con frecuencia intoxicación por medicación prescrita, que se asocian íntimamente en el tiempo con el comienzo de una reacción a estrés agudo o un trastorno de adaptación, deben registrarse mediante un código adicional del capítulo XX de la CIE-10. Estos códigos no incluyen juicios sobre la diferenciación entre intento de suicidio y "parasuicidio". Ambos están incluidos en la categoría general de autoagresiones.
Se trata de un trastorno transitorio de una gravedad importante que aparece en un individuo sin otro trastorno mental aparente, como respuesta a un estrés físico o psicológico excepcional y que por lo general remite en horas o días. El agente estresante puede ser una experiencia traumática devastadora que implica una amenaza seria a la seguridad o integridad física del enfermo o de persona o personas queridas (por ejemplo catástrofes naturales, accidentes, batallas, atracos, violaciones) o un cambio brusco y amenazador del rango o del entorno social del individuo (por ejemplo pérdidas de varios seres queridos, incendio de la vivienda, etc.). El riesgo de que se presente un trastorno así aumenta si están presentes además un agotamiento físico o factores orgánicos (por ejemplo en el anciano).
También juegan un papel en la aparición y en la gravedad
de las reacciones a estrés agudo, la vulnerabilidad y la
capacidad de adaptación individuales, como se deduce del hecho
de que no todas las personas expuestas a un estrés excepcional
presentan este trastorno. Los síntomas tienen una gran
variabilidad, pero lo más característico es que entre ellos se
incluya, en un período inicial, un estado de
"embotamiento" con alguna reducción del campo de la
conciencia, estrechamiento de la atención, incapacidad para
asimilar estímulos y desorientación. A este estado puede
suceder, unas veces un grado mayor de alejamiento de la
circunstancia (incluso hasta el grado de estupor disociativo,
véase F44.2) o bien una
agitación e hiperactividad (reacción de lucha o de huida). Por
lo general están presentes también los signos vegetativos de
las crisis de pánico (taquicardia, sudoración y rubor). Los
síntomas suelen aparecer a los pocos minutos de la presentación
del acontecimiento o estímulo estresante y desaparecen en dos o
tres días (a menudo en el curso de pocas horas). Puede existir
amnesia completa o parcial
para el episodio (véase F44.0).
Pautas para el diagnóstico
Debe haber una relación temporal clara e inmediata entre el impacto de un agente estresante excepcional y la aparición de los síntomas, los cuales se presentan a lo sumo al cabo de unos pocos minutos, si no lo han hecho de un modo inmediato.
Además los síntomas:
a) se presentan mezclados y cambiantes, sumándose al estado inicial de "embotamiento", depresión, ansiedad, ira, desesperación, hiperactividad o aislamiento, aunque ninguno de estos síntomas predomina sobre los otros durante mucho tiempo y
b) tienen una resolución rápida, como mucho en unas pocas horas en los casos en los que es posible apartar al enfermo del medio estresante. En los casos en que la situación estresante es por su propia naturaleza continua o irreversible, los síntomas comienzan a apagarse después de 24 a 48 horas y son mínimos al cabo de unos tres días.
Este diagnóstico no debe utilizarse en individuos que tuvieran previamente síntomas que satisfagan pautas para otros trastornos psiquiátricos con la excepción de F60, Trastornos de la personalidad. Sin embargo, antecedentes de trastornos psiquiátricos en el pasado no invalidan este diagnóstico.
Incluye:
crisis aguda de nervios
reacción aguda de crisis
fatiga del combate
"shock" psíquico
F43.1 Trastorno de estrés post-traumático
Se trata de un trastorno que surge como respuesta tardía o diferida a un acontecimiento estresante o a una situación (breve o duradera) de naturaleza excepcionalmente amenazante o catastrófica, que causarían por si mismos malestar generalizado en casi todo el mundo (por ejemplo catástrofes naturales o producidas por el hombre, combates, accidentes graves, el ser testigo de la muerte violenta de alguien, el ser víctima de tortura, terrorismo, de una violación o de otro crimen). Ciertos rasgos de personalidad (por ejemplo, compul- sivos o asténicos) o antecedentes de enfermedad neurótica, si están presentes, pueden ser factores predisponentes y hacer que descienda el umbral para la aparición del síndrome o para agravar su curso, pero estos factores no son necesarios ni suficientes para explicar la aparición del mismo.
Las características típicas del trastorno de estrés post-traumático son: episodios reiterados de volver a vivenciar el trauma en forma de reviviscencias o sueños que tienen lugar sobre un fondo persistente de una sensación de "entumecimiento" y embotamiento emocional, de despego de los demás, de falta de capacidad de respuesta al medio, de anhedonia y de evitación de actividades y situaciones evocadoras del trauma. Suelen temerse, e incluso evitarse, las situaciones que recuerdan o sugieren el trauma. En raras ocasiones pueden presentarse estallidos dramáticos y agudos de miedo, pánico o agresividad, desencadenados por estímulos que evocan un repentino recuerdo, una actualización o ambos a la vez, del trauma o de la reacción original frente a él. Por lo general hay un estado de hiperactividad vegetativa con hipervigilancia, un incremento de la reacción de sobresalto e insomnio. Los síntomas se acompañan de ansiedad y de depresión y no son raras las ideaciones suicidas. El consumo excesivo de sustancias psicotropas o alcohol puede ser un factor agravante.
El comienzo sigue al trauma con un período de latencia cuya duración varía desde unas pocas semanas hasta meses (pero rara vez supera los seis meses). El curso es fluctuante, pero se puede esperar la recuperación en la mayoría de los casos. En una pequeña proporción de los enfermos, el trastorno puede tener durante muchos años un curso crónico y evolución hacia una transformación persistente de la personalidad (ver F62.0).
Pautas para el diagnóstico
Este trastorno no debe ser diagnosticado a menos que no
esté totalmente claro que ha aparecido dentro de los seis meses
posteriores a un hecho traumático de excepcional intensidad. Un
diagnostico "probable" podría aún ser posible si el
lapso entre el hecho y el comienzo de los síntomas es mayor de
seis meses, con tal de que las manifestaciones clínicas sean
típicas y no sea verosímil ningún otro diagnóstico
alternativo (por ejemplo, trastorno de ansiedad, trastorno
obsesivo-compulsivo o episodio depresivo). Además del trauma,
deben estar presentes evocaciones o representaciones del
acontecimiento en forma de recuerdos o imágenes durante la
vigilia o de ensueños reiterados. También suelen estar
presentes, pero no son esenciales para el diagnóstico, desapego
emocional claro, con embotamiento afectivo y la evitación de
estímulos que podrían reavivar el recuerdo del trauma. Los
síntomas vegetativos, los trastornos del estado de ánimo y un
comportamiento anormal contribuyen
también al diagnóstico, pero no son de importancia capital para
el mismo.
Las secuelas tardías de un estrés devastador, es decir, aquellas que se manifiestan décadas después de la experiencia estresante, deben ser clasificadas de acuerdo con F62.0.
Incluye:
neurosis traumática
F43.2 Trastornos de adaptación
Se trata de estados de malestar subjetivo acompañados de alteraciones emocionales que por lo general interfieren con la actividad social y que aparecen en el período de adaptación a un cambio biográfico significativo o a un acontecimiento vital estresante. El agente estresante puede afectar la integridad de la trama social de la persona (experiencias de duelo, de separación) o al sistema más amplio de los soportes y valores sociales (emigración, condición de refugiado). El agente estresante puede afectar sólo al individuo o también al grupo al que pertenece o a la comunidad.
El riesgo de aparición y la forma de expresión de las
manifestaciones de los trastornos de adaptación están
determinados de un modo importante, más que en el caso de otros
trastornos de F43, por una
predisposición o vulnerabilidad individual. Sin embargo, hay que
aceptar que el trastorno no se habría presentado en ausencia del
agente estresante. Las manifestaciones clínicas del trastorno de
adaptación son muy variadas e incluyen: humor depresivo,
ansiedad, preocupación (o una mezcla de todas ellas);
sentimiento de incapacidad para afrontar los problemas, de
planificar el futuro o de poder continuar en la situación
presente y un cierto grado de deterioro del como se lleva a cabo
la rutina diaria. El enfermo puede estar predispuesto a
manifestaciones dramáticas o explosiones de violencia, las que
por otra parte son raras. Sin embargo, trastornos disociales (por
ejemplo un comportamiento agresivo o antisocial) puede ser una
característica sobreañadida, en particular en adolescentes.
Ninguno de los síntomas es por si solo de suficiente gravedad o
importancia como para justificar un diagnóstico
más específico. En los niños los fenómenos regresivos tales
como volver a tener enuresis nocturna, utilizar un lenguaje
infantil o chuparse el pulgar suelen formar parte del cortejo
sintomático. Si predominan estas características debe
recurrirse a F43.23.
El cuadro suele comenzar en el mes posterior a la presentación del cambio biográfico o del acontecimiento estresante y la duración de los síntomas rara vez excede los seis meses, excepto para el F43.21, reacción depresiva prolongada. Si la duración de los síntomas persiste pasado este periodo de tiempo, el diagnóstico debería modificarse de acuerdo con el cuadro clínico presente y cualquier estrés mantenido puede codificarse mediante uno de los códigos Z (ver el capítulo XXI de la CIE-10).
Los contactos con servicios médicos y psiquiátricos a causa de reacciones de duelo normales, adecuados a la cultura del individuo y que no excedan los seis meses de duración no deben codificarse de acuerdo la codificación de éste tomo V (F), sino con códigos del capítulo XXI de la CIE-10, por ejemplo, como Z63.4 (desaparición o fallecimiento de un miembro de la familia) junto con, por ejemplo Z71.9 (consejo) ó Z73.3 (estrés no clasificado en otra parte). Las reacciones de duelo de cualquier duración que se consideren anormales por sus manifestaciones o contenido deben codificarse como (F43.22, F43.23, F43.24 ó F43.25 y aquellas que sean aún intensas y duren más de seis meses como F43.21 (reacción depresiva prolongada).
Pautas para el diagnóstico
El diagnóstico depende de la evaluación cuidadosa de las relaciones entre:
a) la forma, el contenido y la gravedad de los síntomas
b) los antecedentes y la personalidad y
c) el acontecimiento estresante, la situación o la crisis biográfica.
La presencia de éste último factor debe ser clara y debe ser evidente o al menos existir la presunción de que el trastorno no habría aparecido sin la presencia de ellos. Si el agente estresante es relativamente poco importante o si no puede ser demostrada una relación temporal (menos de tres meses), el trastorno debe ser clasificado en otra parte, de acuerdo con sus manifestaciones clínicas.
Incluye:
"Shock cultural"
Reacciones de duelo
Hospitalismo en niños
Excluye:
trastornos de ansiedad de separación en la infancia (F93.0).
Si se satisfacen las pautas de trastorno de adaptación, la forma clínica o manifestación predominantes pueden serespecificadas mediante un quinto carácter adicional
F43.20 Reacción depresiva breve:
Estado depresivo moderado y transitorio cuya duración no excede de un mes.
F43.21 Reacción depresiva prolongada:
Estado depresivo moderado que se presenta como respuesta a la exposición prolongada a una situación estresante, pero cuya duración no excede los dos años.
F43.22 Reacción mixta de ansiedad y depresión:
Tanto los síntomas de ansiedad como los depresivos son destacados, pero no mayores que en el grado especificado para el trastorno mixto de ansiedad y depresión (F41.2) u otro trastorno mixto por ansiedad (F41.3).
F43.23 con predominio de alteraciones de otras emociones:
Los síntomas suelen incluir otros tipos de emoción, como ansiedad, depresión, preocupación, tensiones e ira. Los síntomas de ansiedad y depresión pueden satisfacer las pautas de trastorno mixto de ansiedad y depresión (F41.2) o de otros trastornos mixtos de ansiedad (F41.3) pero no son lo suficientemente relevantes como para permitir diagnosticar un trastorno más específico depresivo o de ansiedad. Esta categoría debe utilizarse también para las reacciones en los niños en los que se presenten también una conducta regresiva como enuresis nocturna o succión del pulgar.
F43.24 con predominio de alteraciones disociales:
La alteración principal es la del comportamiento, por ejemplo una reacción de pena o dolor en un adolescente que se traduce en un comportamiento agresivo o disocial.
F43.25 con alteración mixta de emociones y disociales:
Tanto los síntomas emocionales como el trastorno del comportamiento son manifestaciones destacadas.
F43.28 Otro trastorno de adaptación con síntomas predominantes especificados
F43.8 Otras reacciones a estrés graves
F43.9 Reacción a estrés grave sin especificación
F44 TRASTORNOS DISOCIATIVOS (DE CONVERSION)
El rasgo común que comparten los trastornos de este grupo es la pérdida parcial o completa de la integración normal entre ciertos recuerdos del pasado, la conciencia de la propia identidad, ciertas sensaciones inmediatas y el control de los movimientos corporales. Normalmente hay un considerable grado de control consciente sobre qué recuerdos y qué sensaciones pueden ser seleccionados por la atención inmediata y sobre qué movimientos hay que llevar a cabo. Se acepta que en los trastornos disociativos esta capacidad para ejercer un control consciente y selectivo se ha perdido en un grado que puede variar de día en día o de hora en hora. Por lo general es muy difícil averiguar hasta qué punto parte de los déficits funcionales están bajo un control voluntario.
Estos trastornos habían sido clasificados previamente como diferentes tipos de "histeria de conversión" pero ahora parece lo más conveniente evitar el término "histeria" en la medida de lo posible, debido a que tiene muchos significados distintos. Se supone que los trastornos disociativos descritos aquí tienen un origen psicógeno y tienen una estrecha relación temporal con acontecimientos traumáticos, problemas insolubles o insoportables, o relaciones interpersonales alteradas. Por lo tanto suele ser posible hacer interpretaciones o presunciones acerca de los métodos a los que recurre el enfermo para manejar el estrés intolerable, pero los conceptos que se derivan de teorías psicológicas, tales como "motivación inconsciente" y "ganancias secundarias" no se incluyen entre las pautas para el diagnóstico.
El término "conversión" se utiliza ampliamente para alguno de estos trastornos, e implica que sentimientos no satisfactorios originados por los problemas y conflictos que el enfermo no puede resolver, se transformen de alguna manera en síntomas.
Suele referirse que el comienzo y la terminación de los
estados disociativos es repentino, pero rara vez pueden ser
presenciados, excepto durante interacciones artificiales o
procedimientos tales como la hipnosis o la abreacción. La
transformación o la desaparición de un estado disociativo puede
limitarse al tiempo que duren estas intervenciones. Todos los
tipos de estados disociativos tienden a remitir al cabo de unas
pocas semanas o meses, en especial si su comienzo tuvo relación
con un acontecimiento biográfico traumático. Pueden presentarse
estados más crónicos (que a veces van surgiendo de un modo más
lentamente progresivo), en particular parálisis y anestesias, si
el comienzo está relacionado con problemas insolubles o
dificultades personales. Los estados disociativos que han
persistido más de uno o dos años antes de recibir atención
psiquiátrica, suelen ser resistentes a los tratamientos.
Los enfermos con trastornos disociativos presentan a veces una negación llamativa de problemas o dificultades personales que son obvios para los demás y cualquier problema reconocido como tal, se atribuye a los síntomas disociativos.
La despersonalización y la desrealización no se incluyen aquí, puesto que en estos síndromes sólo se afectan aspectos limitados de la identidad personal y no suelen acompañarse de déficits funcionales de la sensibilidad, de memoria o de la motilidad.
Pautas para el diagnóstico
Para un diagnóstico seguro de cualquiera de los trastornos disociativos deben cumplirse las tres condiciones siguientes:
a) presencia de las características clínicas ya especificadas en los trastornos aislados (F44.-)
b) ausencia después de las exploraciones clínicas complementarias de un trastorno somático que pudiera explicar los síntomas y
c) evidencia de una génesis psicógena, en la forma de una clara relación temporal con acontecimientos biográficos estresantes y problemas o relaciones personales alterados (aunque sean negados por el enfermo).
A veces, aún a pesar de sólidas sospechas, es difícil llegar a un convencimiento pleno de la génesis psicológica de los síntomas. En presencia de trastornos conocidos del sistema nervioso central o periférico, el diagnóstico de trastorno disciativo debe hacerse con mucha precaución. Si faltan datos para reconocer una génesis psicológica, el diagnóstico debe quedar como provisional y se debe perseverar en la investigación de posibles factores psicológicos y somáticos.
Incluye:
histeria
histeria de conversión
reacción de conversión
psicosis histérica
Excluye:
simulación (consciente) (Z76.5)
La característica principal de este trastorno es la pérdida de memoria en general para hechos recientes importantes, no debida a un trastorno mental orgánico y demasiado intensa como para ser explicada por un olvido ordinario o por cansancio. La amnesia se centra habitualmente alrededor de acontecimientos traumáticos, tales como accidentes o duelos inesperados y suele ser parcial y selectiva. La extensión y alcance de la amnesia varía a menudo de día en día y según quien explore al enfermo, pero hay un núcleo común persistente que no puede ser recordado en estado de vigilia. La amnesia completa y generalizada es rara y por lo general forma parte de una fuga (F44.1) y si es así, debe ser clasificada como tal.
Los estados afectivos que acompañan a una amnesia psicógena son muy variados, pero es rara una depresión grave. Pueden presentarse perplejidad, angustia y diversos grados de un comportamiento de búsqueda de atención, pero a veces es sorprendente una tranquila aceptación del trastorno. Los adultos jóvenes son los más frecuentemente afectados, siendo ejemplos extremos los casos de varones sometidos al estrés del combate. Los estados psicógenos disociativos son raros en las edades avanzadas. Puede presentarse también un vagabundeo limitado sin propósito, pero dado que suele acompañarse de un abandono del aseo personal, rara vez dura más de uno o dos días.
Pautas para el diagnóstico
Un diagnóstico seguro requiere:
a) la presencia de amnesia, parcial o completa, para hechos recientes de naturaleza traumática o estresante (lo cual a veces sólo pueden ponerse de manifiesto a través de información de terceros) y
b) la ausencia de un trastorno orgánico cerebral, intoxicación o fatiga excesiva.
Diagnóstico diferencial
Hay que tener en cuenta que en los trastornos mentales orgánicos suelen estar presentes otros signos de alteración del sistema nervioso, además de signos evidentes y consistentes de obnubilación de la conciencia, desorientación y fluctuaciones del nivel de atención. La pérdida de la memoria para hechos muy recientes es más típica de los trastornos orgánicos, con independencia de la presencia de cualquier problema o acontecimiento verosímilmente traumático. Las lagunas mnésicas graves debidas al abuso de alcohol u otras sustancias psicotropas están íntimamente relacionadas con el abuso y los recuerdos perdidos nunca pueden recuperarse. La pérdida de memoria a corto plazo del estado amnésico (síndrome de Korsakov), en la que la evocación inmediata es normal pero tras sólo dos o tres minutos ya es imposible, no se presenta en la amnesia disociativa.
La amnesia que es consecuencia de una conmoción cerebral o de un traumatismo craneal grave, suele ser retrógrada, aunque en casos graves puede ser también anterógrada, mientras que la amnesia psicógena es casi siempre anterógrada. Sólo la amnesia disociativa puede ser modificada mediante hipnosis o abreacción. La amnesia postcrítica de los epilépticos y otros estados de estupor o mutismo ocasionales en los trastornos esquizofrénicos y depresivos, pueden diferenciarse en general por el resto de las manifestaciones de la enfermedad subyacente.
Es difícil con la amnesia conscientemente fingida (simulación) y pueden ser necesarias evaluaciones repetidas y detalladas de la personalidad pre-mórbida y de las motivaciones. La simulación consciente de amnesia está relacionada por lo general con claros problemas financieros, peligro de muerte en período de guerra o posibles sentencias de prisión o muerte.
Excluye:
síndrome amnésico debido al consumo de alcohol u otras sustancias psicotropas (F10-F19) con el mismo cuarto carácter
amnesia sin especificación (R41.3)
amnesia anterógrada (R42.1)
síndrome amnésico orgánico no inducido por alcohol u otras sustancias psicotropas (F04)
amnesia postcrítica en la epilepsia (G40.-)
amnesia retrógrada (R42.2)
Se trata de una fuga que tiene todas las características de una amnesia disociativa, a la que se añade un desplazamiento intencionado lejos del hogar o del lugar de trabajo, durante el cual se mantiene el cuidado de sí mismo. En algunos casos puede asumirse una nueva identidad, por lo general sólo por unos pocos días, pero a veces incluso durante largos períodos de tiempo y con un grado sorprendente de aparente autenticidad. Los desplazamientos suelen ser a lugares previamente conocidos y de cierto significado afectivo para el enfermo. Aunque existe una amnesia para el período de la fuga, el comportamiento del enfermo durante ella puede ser aparentemente normal para el que, sin conocerle, la presencia.
Pautas para el diagnóstico
Para un diagnóstico seguro, deben estar presentes:
a) las características de la amnesia disociativa (F44.0)
b) un desplazamiento intencionado más allá del ámbito cotidiano (el límite entre vagabundeo y desplazamiento depende del conocimiento de las circunstancias locales) y
c) el mantenimiento del cuidado básico de sí mismo (en la comida, aseo, etc.) y de la interacción simple con extraños (como el comprar billetes o gasolina, preguntar por direcciones o encargar una comida).
Diagnóstico diferencial
La diferenciación con la fuga postcrítica de los epilépticos, que es característica de la epilepsia del lóbulo temporal, es en general clara por los antecedentes de epilepsia, la ausencia de los acontecimientos o problemas estresantes y el hecho de que la actividad y desplazamientos tienen menos intencionalidad y están integrados por actividades más inconexas en los epilépticos.
Como en el caso de amnesia disociativa, la diferenciación entre la simulación consciente y la fuga puede ser muy difícil.
En el estupor disociativo el comportamiento del enfermo satisface las pautas de estupor, pero la exploración clínica y la anamnesis ponen de manifiesto la falta de una etiología somática. Además, como en otros trastornos disociativos, hay evidencia positiva de una génesis psicógena en forma de presencia acontecimientos biográficos estresantes recientes o de problemas sociales o interpersonales importantes.
El estupor se diagnostica por la disminución profunda o ausencia de la motilidad voluntaria y la respuesta normal a los estímulos externos tales como la luz, los ruidos y el ser tocado. El enfermo permanece acostado o sentado considerablemente inmóvil durante largos períodos de tiempo. El habla y los movimientos espontáneos y voluntarios están ausentes o casi completamente ausentes. Aunque puede estar presente un cierto grado de perturbación de la conciencia, el tono muscular, la postura, la respiración y a veces la apertura y movimientos coordinados de los ojos son tales que es obvio que el enfermo no está ni dormido ni inconsciente.
Pautas para el diagnóstico
Para un diagnóstico seguro se requiere:
a) la presencia de un estupor, descrito más arriba
b) la ausencia de un trastorno psiquiátrico o somático que pudiera explicar el estupor y
c) la presencia de acontecimientos estresantes recientes o de problemas actuales.
Diagnóstico diferencial
Debe hacerse con estupor catatónico y estupor maníaco o depresivo. El estupor catatónico de la esquizofrenia suele precederse por síntomas o alteraciones del comportamiento que sugieren una esquizofrenia. El estupor maníaco y el depresivo suelen aparecer de forma comparativamente más lenta, y por lo tanto son decisivos los datos anamnésticos proporcionados por terceros. Tanto el estupor maníaco como el depresivo son cada vez más raros en muchos países, debido a lo extendido que está el tratamiento precoz de las enfermedades del humor (afectivas).
F44.3 Trastornos de trance y de posesión
Son trastornos en los que hay una pérdida temporal del sentido de la identidad personal y de la plena conciencia del entorno. En algunos casos el enfermo actúa como poseído por otra persona, espíritu, deidad o "fuerza". La atención y la conciencia del entorno pueden limitarse a sólo uno o dos aspectos inmediatos y a menudo se presenta un pequeño pero reiterado conjunto de movimientos, posturas y manifestaciones expresivas. Se incluyen aquí sólo aquellos estados de trance que son involuntarios o no deseados, que interfieren en la actividad cotidiana porque tienen lugar al margen (o son una prolongación de) ceremonias religiosas o culturales aceptadas.
No se incluyen aquí los estados de trance que se presentan en las psicosis esquizofrénicas o agudas con alucinaciones o ideas delirantes, o en la personalidad múltiple. No debe emplearse esta categoría si se piensa que el estado de trance está íntimamente relacionado con cualquier trastorno somático (tal como una epilepsia del lóbulo temporal o un traumatismo craneal) o con una intoxicación por una sustancia psicotropa.
F44.4-F44.7 Trastornos disociativos de la motilidad voluntaria y de la sensibilidad
En estos trastornos hay una pérdida o alteración de la
funciones motriz o de la sensibilidad (generalmente cutánea), de
acuerdo con las cuales el enfermo parece tener una enfermedad
somática, pero no puede encontrarse ninguna que explique los
síntomas. Estos suelen representar el concepto que el enfermo
tiene de un trastorno somático, lo cual puede no coincidir con
la psicopatología de los síntomas de enfermedad somática. Por
otra parte la evaluación del estado psicológico del enfermo y
de su situación social sugiere que la incapacidad funcional
consecuencia de los síntomas puede estar ayudando al enfermo a
escapar de conflictos desagradables o a expresar de una manera
indirecta una necesidad de dependencia o un resentimiento. Aunque
los problemas o conflictos puedan ser evidentes a terceros, el
enfermo suele negar su existencia y atribuye cualquier
molestia a los síntomas o a la incapacidad derivada de ellos.
El grado de incapacidad de estos síntomas puede variar de una circunstancia a otra, dependiendo del número y el tipo de las personas presentes y del estado emocional del enfermo. En otras palabras, puede haber una cierta proporción de búsqueda de atención añadida a un núcleo central e invariable de pérdida de la motilidad o de la sensibilidad que no está bajo el control voluntario.
En algunos enfermos los síntomas surgen en íntima relación con una situación de estrés psicológico, pero en otros no sucede así. Puede ser sorprendente, pero no es constante, una tranquila aceptación ("belle indifférence") de la grave incapacidad y la cual por otra parte también puede estar presente en individuos bien adaptados que se enfrentan a obvias y graves enfermedades somáticas.
Suele ser posible poner de manifiesto anomalías premórbidas de las relaciones personales y de la personalidad y parientes cercanos o amigos pueden haber padecido enfermedades somáticas con síntomas similares a los del enfermo. A menudo se ven variedades moderadas y transitorias de estos trastornos en adolescentes, en particular del sexo femenino, pero los casos de larga duración suelen presentarse en adultos jóvenes. En unos pocos se desarrolla una forma repetitiva de reacción ante estrés mediante trastornos de este tipo, cuya presentación puede persistir mucho tiempo, ya en las edades medias y avanzadas de la vida.
Aquí se incluyen sólo los trastornos en los que hay pérdida sensorial. Los que afectan a otras sensaciones tales como dolor y otras más complejas mediadas por el sistema nervioso vegetativo, se incluyen entre los trastornos somatomorfos (F45).
Pautas para el diagnóstico
En presencia de trastornos del sistema nervioso o cuando se trata de un individuo con una buena adaptación previa y con relaciones familiares y sociales normales, el diagnóstico debe ser hecho con mucha precaución.
Para un diagnóstico seguro:
a) no debe haber evidencia de un trastorno somático y
b) debe haber un conocimiento suficiente del entorno psicológico y social y de las relaciones interpersonales del enfermo para permitir una presunción razonable de los motivos de la aparición del trastorno.
El diagnóstico debe ser probable o provisional si hay alguna duda sobre el papel de un posible trastorno somático o si es imposible comprender el porqué se han presentado los síntomas. En los casos confusos o no bien definidos, debe tenerse siempre en cuenta la posibilidad de la aparición posterior de una enfermedad somática o psiquiátrica graves.
Diagnóstico diferencial
Hay que tener en cuenta que los estadíos precoces de trastornos neurológicos progresivos, en especial de la esclerosis múltiple y del lupus eritematoso sistémico, pueden ser confundidos con trastornos disociativos de la motilidad y de la sensibilidad. Los enfermos que reaccionan al comienzo de una esclerosis múltiple con angustia y comportamiento de búsqueda de atención plantean problemas especialmente difíciles y pueden ser necesarios períodos comparativamente largos de evaluación y observación, antes de que el diagnóstico sea claro.
Las quejas múltiples y mal definidas de síntomas somáticos deben ser clasificadas como trastorno somatomorfos (F45) o neurastenia (F48.0).
En la mayor parte de los trastornos mentales importantes, tales como la esquizofrenia o la depresión grave, pueden aparecer síntomas disociativos aislados, pero estos trastornos suelen ser evidentes y tienen prioridad para el diagnóstico y la codificación sobre los síntomas disociativos. La simulación consciente de la pérdida de la capacidad de movimiento o de la sensibilidad es a menudo muy difícil de distinguir de la disociación. La decisión quedará supeditada a la observación detallada y a lo que se logre de la comprensión de la personalidad del enfermo, de las circunstancias que rodean la aparición del trastorno y de las consecuencias que tenga el recuperarse frente al continuar incapacitado.
F44.4 Trastornos disociativos de la motilidad
Las variedades más frecuentes son la pérdida de la capacidad de movimiento de la totalidad o de una parte de un miembro o miembros. La parálisis puede ser completa o parcial, con movimientos debilitados o lentos. Pueden presentarse distintos tipos y grados de falta de coordinación de movimientos (ataxia), en particular de las piernas, dando lugar a extraños modos de andar o a la incapacidad de permanecer en pie sin ayuda (astasia-abasia). Puede haber un parecido muy cercano a casi cualquier variedad de ataxia, apraxia, acinesia, afonía, disartria, discinesia, ataque o parálisis. Pueden aparecer también temblores o sacudidas exageradas de una o más extremidades o de todo el cuerpo.
Incluye:
afonía psicógena
disfonía psicógena
F44.5 Convulsiones disociativas
Los movimientos de las convulsiones disociativas pueden imitar a los ataques epilépticos, pero en las convulsiones disociativas la mordedura de la lengua, las contusiones debidas a las caídas y la incontinencia de orina son raras y no hay pérdida de la conciencia, sólo si acaso un estado de estupor o trance.
F44.6 Anestesias y pérdidas sensoriales disociativas
Las áreas de anestesia de la piel suelen tener unos límites que hacen evidente que están más bien relacionadas con las ideas del enfermo sobre las funciones corporales que con los principios de la psicopatología de los síntomas somáticos. Puede haber también una discrepancia entre las pérdidas de modalidades sensoriales distintas que no puede explicarse por lesiones neurológicas. La pérdida sensorial puede acompañarse de parestesias.
En los trastornos disociativos la pérdida de la visión es rara vez total y las perturbaciones visuales más frecuentes son una pérdida de agudeza o una visión borrosa en general o una "visión en túnel". A pesar de las quejas de pérdida visual, la movilidad general del enfermo y las funciones motrices aisladas suelen estar sorprendentemente bien conservadas.
La sordera disociativa y la anosmia son bastante menos frecuentes que la pérdida de sensibilidad cutánea o de la visión.
Incluye:
sordera psicógena
F44.7 Trastorno disociativo (de conversión) mixto
La mezcla de trastornos especificados anteriormente (F44.0-F44.6) debe codificarse aquí.
F44.8 Otros trastornos disociativos (de conversión)
Hay que codificar aquí el trastorno complejo, descrito por Ganser y caracterizado por pararrespuestas, por lo general acompañadas de varios otros síntomas disociativos, y que suelen presentarse en circunstancias que sugieren una etiología psicógena.
F44.81 Trastorno de personalidad múltiple
Este trastorno es raro, y no hay acuerdo sobre hasta qué punto es iatrogénico o propio de una cultura específica. El hecho esencial es la existencia aparente de dos o más personalidades distintas en el mismo individuo, y el que cada vez se manifiesta sólo una de ellas. Cada personalidad es completa, con sus propios recuerdos, comportamiento y preferencias, que pueden ser muy diferentes a los de la personalidad premórbida única.
En la forma común de dos personalidades, una personalidad domina pero nunca una tiene acceso a los recuerdos de la otra y casi siempre cada una ignora la existencia de la otra. Los cambios de una personalidad a la otra en la primera ocasión son súbitos, y están estrechamente relacionados con acontecimientos traumáticos. Los cambios siguientes se limitan a menudo a acontecimientos dramáticos o estresantes o se presentan durante las sesiones con un terapeuta que utiliza relajación, hipnosis o abreacción.
F44.82 Trastornos disociativos (de conversión) transitorios de la infancia o adolescencia
F44.88 Otros trastornos disociativos (de conversión) especificados
Incluye:
confusión psicógena
estado crepuscular psicógeno
F44.9 Trastorno disociativo (de conversión) sin especificación
El rasgo principal de estos trastornos es la presentación reiterada de síntomas somáticos acompañados de demandas persistentes de exploraciones clínicas, a pesar de repetidos resultados negativos de exploraciones clínicas y de continuas garantías de los médicos de que los síntomas no tienen una justificación somática. Aún en los casos en los que realmente estuvieran presentes trastornos somáticos, éstos no explican la naturaleza e intensidad de los síntomas, ni el malestar y la preocupación que manifiesta el enfermo. Incluso cuando el comienzo y la evolución de los síntomas guarda una estrecha relación con acontecimientos biográficos desagradables, o con dificultades o conflictos, el enfermo suele resistirse a los intentos de someter a discusión la posibilidad de que las molestias tengan un origen psicológico, lo que puede incluso suceder aun estando presentes síntomas depresivos y ansiosos evidentes. El grado de comprensión sobre los síntomas, ya sean somáticos o psicológicos, es con frecuencia insuficiente y frustrante, tanto para el enfermo como para el médico.
En estos trastornos aparecen con frecuencia un comportamiento de demanda de atención (histriónico), en particular en enfermos resentidos por su fracaso a la hora de convencer a los médicos de que su enfermedad es de naturaleza fundamentalmente somática y de la necesidad de realizar exámenes o exploraciones adicionales.
Excluye:
trastornos disociativos (F44.-)
tricotilomanía (F63.3)
lambdacismo (F80.0)
ceceo (F80.8)
onicofagia(F98.8)
factores psicológicos y del comportamiento en trastornos o enfermedades clasificados en otro lugar(F54)
disfunciones sexuales no orgánicas (F52)
movimientos estereotipados (F98.4)
succión del pulgar (F98.8)
síndrome de Gilles de la Tourette (F95.2)
trastornos de tics en la infancia y adolescencia (F95)
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial con las ideas delirantes hipocondriacas requiere, por lo general, conocer muy bien al enfermo. Incluso en los casos en los que existe una convicción duradera y sostenida, en apariencia contra toda lógica, a corto plazo puede ésta, de alguna manera, ser sensible a razonamientos, a garantías reiteradas y al hecho de llevar a cabo nuevas exploraciones o exámenes adicionales. Por otra parte la presencia de sensaciones somáticas desagradables o amenazantes pueden ser consideradas como una explicación aceptable en culturas determinadas para justificar la aparición y persistencia de la convicción de padecer una enfermedad somática.
F45.0 Trastorno de somatización
El rasgo más destacado de este trastorno es la existencia
de síntomas somáticos múltiples, recurrentes y, con
frecuencia, variables, que por lo general han estado presentes
durante varios años antes de que el enfermo haya sido remitido
al psiquiatra. La mayoría de los enfermos han seguido un largo y
prolongado camino a través de servicios de medicina primaria y
especializados en los que se han llevado a cabo múltiples
exploraciones con resultados negativos o intervenciones
infructuosas.
Los síntomas pueden afectar a cualquier parte o sistema
corporales, pero los más frecuentes son molestias
gastrointestinales (dolor, meteorismo, regurgitación, vómitos,
náuseas, etc.) y dérmicas (prurito, quemazón, hormigueo,
entumecimiento, comezón, dolorimiento, enrojecimiento, etc.).
Las quejas sexuales y menstruales son también frecuentes.
En muchas ocasiones están presentes síntomas depresivos o ansiosos, tan importantes que pueden justificar un tratamiento específico.
El curso del trastorno es crónico y fluctuante y suele acompañarse de interferencias duraderas de la actividad social, interpersonal y familiar. Se sabe que en algunos países el trastorno es mucho más frecuente en mujeres que en varones, y por lo general comienza al principio de la edad adulta.
Como consecuencia de los frecuentes tratamientos medicamentosos, suele presentarse dependencia o abuso de fármacos (habitualmente sedantes y analgésicos).
Pautas para el diagnóstico
Para un diagnóstico preciso es necesaria la presencia de todos los requisitos siguientes:
a) síntomas somáticos múltiples y variables para los que no se ha encontrado una adecuada explicación somática que han persistido al menos durante dos años
b) la negativa persistente a aceptar las explicaciones o garantías reiteradas de médicos diferentes de que no existe una explicación somática para los síntomas y
c) cierto grado de deterioro del comportamiento social y familiar, atribuible a la naturaleza de los síntomas y al comportamiento consecuente.
Incluye:
trastorno psicosomático múltiple
trastorno de quejas múltiples
Diagnóstico diferencial
Debe hacerse con:
a) Trastornos somáticos: Los casos duraderos de trastorno de somatización tienen las mismas probabilidades de desarrollar trastornos somáticos independientes que cualquier otra persona de su edad, por lo que estos deben tenerse en cuenta en consultas o exploraciones posteriores al diagnóstico, si se produce un cambio en el énfasis o en la estabilidad de las quejas somáticas que sea sugestivo de una posible enfermedad somática.
b) Trastornos del humor (depresivos) y ansiosos: La depresión y la ansiedad, en grados muy diversos, acompañan por lo general a los trastornos de somatización, pero no precisan ser especificados por separado, a menos que sean lo suficientemente intensos y persistentes como para justificar un diagnóstico por sí mismos. La aparición de múltiples síntomas somáticos después de los 40 años puede corresponder a una manifestación precoz de un trastorno depresivo primario.
c) Trastorno hipocondriaco: En los trastornos de somatización se pone un mayor énfasis sobre los síntomas en sí mismos y sus efectos aislados, mientras que en el trastorno hipocondriaco se presta mayor atención a la presencia de una enfermedad subyacente progresiva y grave y a sus consecuencias incapacitantes. En el trastorno hipocondriaco el enfermo tiende a pedir exploraciones para determinar o confirmar la naturaleza de la enfermedad subyacente, mientras que los enfermos con trastorno por somatización solicitan tratamientos para hacer desaparecer los síntomas. En el trastorno de somatización suele presentarse un consumo excesivo de fármacos y un no cumplimiento duradero de las prescripciones médicas, mientras que en el trastorno hipocondriaco hay temor a los fármacos y a sus efectos secundarios y una búsqueda de garantías en frecuentes visitas a médicos distintos.
d) Ideas delirantes (tales como en la esquizofrenia con ideas delirantes somáticas y los trastornos depresivos con ideas delirantes hipocondriacas): la cualidad bizarra de las creencias junto con el menor número y la mayor estabilidad de los síntomas somáticos son más típicos de las ideas delirantes.
En caso de que los síntomas tengan una evolución más corta (por ejemplo menos de dos años) o sean menos llamativos, cabe incluirlos en la categoría de trastorno somatomorfo indiferenciado (F45.1).
F45.1 Trastorno somatomorfo indiferenciado
Esta categoría debe ser tenida en cuenta cuando las quejas somáticas sean múltiples, variables y persistentes, pero todavía no esté presente el cuadro clínico completo y característico del trastorno de somatización. Por ejemplo pueden faltar la forma insistente y dramática de quejarse, los síntomas pueden ser relativamente escasos o faltar el comportamiento individuales o familiar característicos. Puede o no haber motivos para sospechar la existencia de un motivo psicológico, pero no debe existir una base somática que justifique los síntomas en los que se basa el diagnóstico psiquiátrico.
Si existe la posibilidad clara de un trastorno somático subyacente, o si la evaluación psiquiátrica no es completa en el momento de llevar a cabo la codificación del diagnóstico, debe recurrirse a otras las categorías diagnósticas.
Incluye:
trastorno psicosomático indiferenciado
Diagnóstico diferencial
Deben tenerse en cuenta las mismas pautas que para el síndrome completo de trastorno de somatización (F45.0).
La característica esencial de este trastorno es la preocupación persistente de la posibilidad de tener una, o más enfermedades somáticas graves progresivas, puesta de manifiesto por la presencia de quejas somáticas persistentes o por preocupaciones persistentes sobre el aspecto físico. Con frecuencia el enfermo valora sensaciones y fenómenos normales o frecuentes como excepcionales y molestos, centrando su atención, casi siempre sólo sobre uno o dos órganos o sistemas del cuerpo. El enfermo puede referirse por su nombre al trastorno somático o a la deformidad, pero aun cuando sea así, el grado de convicción sobre su presencia y el énfasis que se pone sobre un trastorno u otro suele variar de una consulta a otra. Por lo general, el enfermo puede tener en cuenta la posibilidad de que puedan existir otros trastornos somáticos adicionales además de aquél que él mismo destaca.
Suelen estar presentes ansiedad y depresión intensas, lo que puede justificar diagnósticos adicionales. Estos trastornos rara vez comienzan después de los 50 años de edad y tanto el curso de los síntomas como el de la incapacidad consecuente son por lo general crónicos aunque con oscilaciones en su intensidad. No deben estar presentes ideas delirantes persistentes sobre la función o la forma del cuerpo. Deben clasificarse aquí los miedos a la aparición de una o más enfermedades (nosofobia).
Este síndrome se presenta tanto en varones como en mujeres y no se acompaña de características familiares especiales (en contraste con el trastorno de somatización).
Muchos enfermos, en especial los que padecen las variedades más leves de la enfermedad, permanecen en el ámbito de la asistencia primaria o son atendidos por especialistas no psiquiatras. Frecuentemente se toma a mal el ser referido al psiquiatra, a menos que se lleve a cabo al comienzo del trastorno y con una colaboración cuidadosa entre el médico y el psiquiatra. El grado de incapacidad que deriva del trastorno es variable, y así mientras que unos enfermos dominan o manipulan a su familia y a su entorno social a través de sus síntomas, una minoría mantiene un comportamiento social virtualmente normal.
Pautas para el diagnóstico
Para poder hacer un diagnóstico preciso, es necesario la presencia de:
a) creencia persistente de la presencia de al menos una enfermedad somática grave, que subyacen al síntoma o síntomas presentes, aun cuando cuando exploraciones y exámenes repetidos no hayan conseguido encontrar una explicación somática adecuada para los mismos o una preocupación persistente sobre una deformidad supuesto y
b) negativa insistente a aceptar las explicaciones y las garantías reiteradas de médicos diferentes de que tras los síntomas no se esconde ninguna enfermedad somática.
Incluye:
hipocondría
neurosis hipocondriaca
nosofobia
dismorfofobia (no delirante)
trastorno corporal dismórfico
Diagnóstico diferencial
Hay que tener en cuenta los siguientes trastornos:
a) trastorno de somatización. En el trastorno hipocondriaco el énfasis se pone en la presencia misma de la enfermedad y en sus consecuencias futuras, más que sobre los síntomas aislados. El hipocondriaco tiende también a la preocupación por uno o dos posibles trastornos somáticos que se mencionan insistentemente, más que a considerar muchas y diversas posibilidades, como en el trastorno de somatización. En el trastorno hipocondriaco no hay diferencias marcadas en la incidencia en ambos sexos, ni existen connotaciones familiares especiales
b) trastornos depresivos. Si los síntomas depresivos son particularmente intensos y preceden al desarrollo de las ideas hipocondriacas, puede tratarse de un trastorno depresivo primario
c) trastornos de ideas delirantes. Las creencias no tienen en el trastorno hipocondriaco la misma firmeza que en los trastornos esquizofrénicos y depresivos que se acompañan de ideas delirantes referidas al cuerpo. Los trastornos en los que los enfermos están convencidos de que tienen una apariencia desagradable o un aspecto físico no agraciado (dismorfofobia) deben ser clasificados en la sección F22, trastornos de ideas delirantes persistentes y
d) trastornos de pánico y trastornos de ansiedad. Los síntomas somáticos de la ansiedad se interpretan a veces como signos de una enfermedad somática grave, pero en estos trastornos los enfermos suelen tranquilizarse, con las explicaciones fisiopatológicas y no se presenta la convicción de la presencia de una enfermedad somática.
F45.3 Disfunción vegetativa somatomorfa
En este trastorno el enfermo presenta síntomas análogos a
los de un trastorno somático de un sistema u órgano que se
encuentra totalmente o en su mayor parte bajo control e
inervación del sistema nervioso vegetativo, por ejemplo, los
sistemas cardiovascular, gastrointestinal o respiratorio (se
incluyen aquí también algunos aspectos del sistema
genitourinario). Los ejemplos más frecuentes y destacados
afectan al sistema cardiovascular ("neurosis
cardíaca"), al sistema respiratorio (hiperventilación e
hipo psicógenos) y al sistema gastrointestinal ("neurosis
gástrica" y "diarrea nerviosa"). Por lo general
los síntomas son de dos tipos, ninguno de los cuales sugiere la
presencia de un trastorno somático de los órganos o sistemas
afectados. El primer tipo, en el que se basa de principalmente
este diagnóstico, lo forman síntomas que se acompañan de
signos objetivos de hiperactividad vegetativa, tales como
palpitaciones, sudoración, rubor y temblor. Los del segundo tipo
son más individuales, subjetivos y no específicos, tales como
sensaciones fugaces de dolor y malestar, quemazón, pesadez,
opresión y sensaciones de estar hinchado o distendido, que son
referidos por el enfermo a órganos o sistemas específicos
(como también pueden serlo los síntomas vegetativos). El cuadro
clínico característico viene dado por la combinación de una
afectación vegetativa clara, quejas subjetivas no específicas y
referencia persistente a un determinado órgano o sistema como la
causa del trastorno.
En muchos enfermos que padecen este trastorno pueden también estar presentes factores estresantes psicológicos o dificultades o problemas inmediatos y en los que puede parecer que hay una relación con el trastorno, pero existe un número notable de enfermos en los que esto no es así, y que por lo demás satisfacen las pautas exigidos para esta categoría.
En algunos de estos trastornos pueden presentarse algunas alteraciones poco importantes de funciones fisiológicas, como hipo, flatulencia e hiperventilación, pero que no llegan a afectar por sí mismas al funcionamiento fisiológico esencial de cada órgano o sistema.
Pautas para el diagnóstico
Para hacer un diagnóstico preciso deben estar presentes todos los requisitos siguientes:
a) síntomas persistentes y molestos debidos a una hiperactividad del sistema nervioso vegetativo, tales como
palpitaciones, sudoración, temblor, rubor, etc.b) síntomas subjetivos referidos a un sistema u órgano específico
c) preocupación y malestar acerca de la posibilidad de padecer una afectación grave (pero frecuentemente no específica) de un determinado órgano o, sistema que no logran alejar las repetidas explicaciones y garantías dadas por los médicos y
d) la ausencia de una alteración significativa de la estructura o función de los órganos o sistemas afectados.
Diagnóstico diferencial
Debe hacerse con el trastorno de ansiedad generalizado se hace por el predominio de los componentes psicológicos de la hiperactividad vegetativa, tales como el miedo o los presentimientos ansiosos en el trastorno de ansiedad generalizada, y la falta de una referencia consistente para los otros síntomas. Aunque pueden aparecer síntomas vegetativos, en los trastornos de somatización no son llamativos ni persistentes en comparación con las otras sensaciones y sentimientos, y los síntomas no son atribuidos con tanta insistencia a un órgano o sistema determinado.
Se usará un quinto carácter para clasificar los trastornos específicos en este grupo, indicando el órgano o sistema señalado por el enfermo como el origen de los síntomas:
F45.30 del corazón y el sistema cardiovascular
Incluye:
neurosis cardíaca
astenia neurocirculatoria
síndrome de Da Costa
F45.31 del tracto gastrointestinal alto
Incluye:
neurosis gástrica
aerofagia psicógena
hipo psicógeno
dispepsia psicógena
piloroespasmo psicógeno
F45.32 del tracto gastrointestinal bajo
Incluye:
flatulencia psicógena
meteorismo psicógenos
colon irritable psicógeno
diarreas psicógenas
F45.33 del sistema respiratorio
Incluye:
hiperventilación psicógena
tos psicógena
Incluye:
disuria psicógena
polalquiuria psicógena
vejiga nerviosa
F45.38 Otra disfunción vegetativa somatomorfa
Excluye:
factores psicológicos y del comportamiento en trastornos o enfermedades clasificados en otro lugar (F54)
F45.4 Trastorno de dolor somatomorfo persistente
La queja predominante es la persistencia de un dolor intenso y penoso que no puede ser explicado totalmente por un proceso fisiológico o un trastorno somático. El dolor se presenta con frecuencia en circunstancias que sugieren que el dolor está relacionado con conflictos o problemas, o que da lugar a un aumento significativo del apoyo y la atención que recibe el enfermo, por parte del médico, de otras personas, pero no siempre es así.
No deben incluirse aquí los dolores presumiblemente psicógenos que aparecen en el curso de trastornos depresivos o de esquizofrenia. No deben clasificarse aquí los dolores debidos a mecanismos psicofisiológicos conocidos o inferidos (como el dolor de tensión muscular o la migraña), en los que aún se presume un orígen psicógeno, que deben codificarse de acuerdo con F54 (factores psicológicos y del comportamiento en trastornos o enfermedades clasificados en otro lugar) y un código adicional de otro capítulo de la CIE-10, por ejemplo, migraña (G43).
Incluye:
psicalgia
dlumbalgia psicógena
cefalea psicógena
dolor somatomorfo psicógeno
Excluye:
dolor sin especificación (R52)
cefalea de tensión (G44.2)
lumbalgia sin especificación (M54.9)
Diagnóstico diferencial
Hay que tener en cuenta que el problema más frecuente es diferenciar este trastorno de la elaboración histriónica de un dolor de causa orgánica. Los enfermos que padecen dolores orgánicos en los que no se ha llegado a un diagnóstico somático concreto pueden volverse temerosos o resentidos y lo que puede dar lugar a demanda de atención. En los trastornos de somatización aparecen toda una serie de molestias y dolores, que no son tan persistentes ni prevalecen tanto sobre las otras quejas.
F45.8 Otros trastornos somatomorfos
En estos trastornos los síntomas no están mediados por el sistema nervioso vegetativo y se limitan a sistemas o a partes del cuerpo específicos, lo que contrasta con la presencia de quejas frecuentes y cambiantes sobre el orígen de los síntomas y del malestar del trastorno de somatización (F45.0) y del trastorno somatomorfo indiferenciado (F45.1). No existe lesión tisular.
Se deben clasificar aquí otros trastornos de la sensibilidad no debidos a trastornos somáticos, que están estrechamente relacionados en el tiempo con problemas o acontecimientos estresantes o que dan lugar a un aumento significativo de la atención que recibe el enfermo del médico o de otras personas. Son ejemplos frecuentes la sensación de hinchazón o de cosas raras sobre la piel y las parestesias (hormigueo o entumecimiento). Se incluyen aquí también trastornos tales como:
a) "globo histérico" (una sensación de tener un nudo en la garganta que causa disfagia) y otras formas de disfagia
b) tortícolis psicógeno y otros trastornos y movimientos espasmódicos psicógenos (excluyendo el síndrome de Gilles de laTourette)
c) prurito psicógeno (pero excluyendo lesiones específicas de la piel tales como alopecia, dermatitis, eczema o urticaria, que tengan un origen psicógeno (F54)
d) dismenorrea psicógena (excluyendo dispareunia (F52.6) y frigidez (F52.0) y
e) rechinar de dientes.
F45.9 Trastorno somatomorfo sin especificación
Incluye:
trastorno psicofisiológico sin especificación
trastorno psicosomático sin especificación
F48 OTROS TRASTORNOS NEUROTICOS
Hay considerables variaciones culturales en la presentación de este trastorno, del que hay dos tipos principales, que se solapanentre sí. En el primero, el rasgo característico es la queja de aumento del cansancio tras realizar algún esfuerzo mental que suele acompañarse de una disminución del rendimiento laboral o de la eficiencia para resolver las tareas cotidianas. La fatigabilidad mental suele describirse como la presencia desagradable de asociaciones o recuerdos que distraen al individuo, de dificultades para concentrarse y en general de falta de rendimiento del pensamiento. En el otro tipo el acento recae sobre una sensación de debilidad y agotamiento corporal y físico tras esfuerzos mínimos, acompañado de dolores y molestias musculares y de incapacidad para relajarse. En ambos tipos son frecuentes una serie de sensaciones somáticas desagradables tales como vértigo, cefaleas de tensión o sensación de inestabilidad general. También suele aparecer preocupación sobre la falta de bienestar mental y físico, irritabilidad, anhedonia y en grado menor y variable estados de ánimo ansioso y depresivo.
Con frecuencia aparecen alteraciones en las fases iniciales y medias del sueño, aunque también puede destacar la somnolencia.
Pautas para el diagnóstico
Un diagnóstico definitivo requiere la presencia de:
a) quejas continuas de un molesto cansancio progresivo tras un esfuerzo mental o quejas continuas de una molesta debilidad física y agotamiento tras esfuerzos mínimos
b) dos o más de las siguientes
a) sensación de dolor y molestias musculares,
b) mareos,
c) cefaleas de tensión,
d)trastornos del sueño,
e) incapacidad para relajarse,
f) irritabilidad o
g) dispepsia y
c) además, si estuvieran presentes de síntomas vegetativos o depresivos, no son lo suficientemente persistentes o graves como para satisfacer las pautas de uno de los trastornos específicos de esta clasificación.
Incluye:
síndrome de fatiga (crónica)
Excluye:
malestar general, fatiga y debilidad nerviosa (R53)
agotamiento (Z73.0)
síndrome de astenia postviral (G93.3)
psicastenia (F48.8)
astenia sin especificación (R53)
Diagnóstico diferencial
Hay que tener en cuenta que en muchos países la
neurastenia no es una categoría diagnóstica generalmente
aceptada y muchos de los casos diagnosticados de neurastenia en
el pasado satisfarían las pautas actuales de trastorno depresivo
o ansioso. Sin embargo pueden presentarse casos que encajen en la
descripción de neurastenia mejor que en la de cualquier otro
síndrome neurótico y estos casos parecen ser más frecuentes en
unas culturas que en otras. Para utilizar con propiedad la
categoría diagnóstica de neurastenia primero debería
intentarse descartar un trastorno depresivo o un trastorno de
ansiedad. Lo característico del síndrome es el énfasis que
pone el enfermo sobre la fatigabilidad y debilidad y su
preocupación por la disminución del rendimiento mental y
físico, en contraste con los trastornos somatomorfos, en los que
las quejas corporales y la preocupación por la enfermedad
somática dominan el cuadro. Si aparece un síndrome
neurasténico en la convalecencia de
una enfermedad somática (especialmente si se trata de gripe,
hepatitis vírica o mononucleosis infecciosa) debe también
hacerse constar este último diagnóstico.
F48.1 Trastorno de despersonalización-desrealización
Se trata de un trastorno en el que el individuo se queja
espontáneamente de la vivencia de que su propia actividad
mental, su cuerpo, su entorno o todos ellos, están
cualitativamente transformados, de manera que se han vuelto
irreales, lejanos o mecánicos (faltos de espontaneidad). El
enfermo puede sentir que ya no es él el que rige su propia
actividad de pensar, imaginar o recordar, de que sus movimientos
y comportamiento le son de alguna manera ajenos, que su cuerpo le
parece desvitalizado, desvinculado de sí mismo o extraño, que
su entorno le parece falto de colorido y de vida, como si fuera
artificial o como si fuera un escenario sobre el que las personas
actúan con papeles predeterminados. En algunos casos, el enfermo
puede sentir que se está observando a sí mismo desde cierta
distancia o como si estuviera muerto. La queja de pérdida de los
sentimientos es la más frecuente entre estos diversos
fenómenos. El número de enfermos que sufre este trastorno de
forma
pura o aislado es pequeño. Por lo general los fenómenos de
desrealización-des- personalización aparecen en el contexto de
enfermedades depresivas, trastornos fóbicos y
obsesivo-compulsivos. Pueden darse también elementos de este
síndrome en individuos mentalmente sanos, en estados de fatiga,
privación sensorial, intoxicación alucinógena, o como un
fenómeno hipnagógico o hipnopómpico. Las manifestaciones del
síndrome de despersonalización-desrealización son similares a
las llamadas "experiencias límites ante la muerte",
que acompañan a situaciones de peligro extremo para la vida.
Pautas para el diagnóstico
Para hacer un diagnóstico preciso deben estar presentes al menos una de las características una y dos además de la tres y la cuatro:
a) síntomas de despersonalización tales como que el enfermo siente que sus propias sensaciones o vivencias se han desvinculado de sí mismo, son distantes o ajenas, se han perdido, etc.
b) síntomas de desrealización tales como que los objetos, las personas o el entorno parecen irreales, distantes, artificiales, desvaídos, desvitalizados, etc.
c) el reconocimiento de que se trata de un cambio espontáneo y subjetivo y no ha sido impuesto por fuerzas externas o por otras personas (persiste una adecuada conciencia de enfermedad) y
d) claridad del sensorio y evidencia de que no se trata de un estado tóxico confusional o de una epilepsia.
Incluye:
síndrome de despersonalización-desrealización
Diagnóstico diferencial
Este trastorno debe diferenciarse de otros en los que se presenta o en los que se vivencia un "cambio de personalidad", tales como la esquizofrenia (ideas delirantes de transformación o imposición y de vivencias de ser controlado), trastornos disociativos (donde no existe conciencia de que se ha producido un cambio) y algunos casos de demencia incipiente. El aura preictal de la epilepsia del lóbulo temporal y algunos estados post-ictales pueden presentar síndromes de despersonalización y desrealización como fenómenos secundarios.
Si el síndrome de despersonalización-desrealización
aparece como parte de un trastorno depresivo, fóbico,
obsesivo-compulsivo o esquizofrénico que satisfacen las pautas
diagnósticas respectivas, este último diagnóstico tiene
preferencia como diagnóstico principal.
F48.8 Otros trastornos neuróticos especificados
En esta categoría se incluyen trastornos mixtos del comportamiento, creencias y emociones que son de etiología y nosología no clara, que se presentan en ciertas culturas con especial frecuencia, tales como el síndrome de Dhat (preocupaciones no fundamentadas sobre los efectos debilitantes de la pérdida del semen), el síndrome de Koro (miedo a que el pene se invagine dentro del abdomen y cause la muerte) y Latah (respuestas comportamentales miméticas y automáticas). La relación intensa de estos síndromes con creencias aceptadas en culturas concretas de determinados lugares y el propio comportamiento sugieren que no deban ser considerados como delirantes.
Incluye:
trastorno de Bricquet
síndrome de Dhat
neurosis ocupacional
calambre del escribiente
psicastenia
neurosis piscasténica
síncope psicógeno
F48.9 Trastorno neurótico sin especificación
Incluye:
neurosis sin especificación